中国整形美容协会医疗救助与修复基金救助申请表
申请人户口所在： 省（直辖市、自治区） 县（县级市） 乡（镇）
申请人姓名 |
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居住地址 |
| 所属居委会 （社区） |
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联系电话 |
| 身份证号码 |
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接受社会救 助 情况 |
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家庭成员简况 | 姓 名 | 称 谓 | 工作或学习单位 | 月收入（元） | |||
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个人病情说明： | |||||||
申请医疗救助与修复理由： | |||||||
本人声明：以上内容全部属实。 | 申请人签字： | 中国整形美容协会医疗救助与修复基金管理委员会 审核意见： |
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填表日期： 年 月 日
所需提交材料：
1、 申请人身份证复印件（正反面）。
2、 申请人可附上相关医院检查资料。
3、 若有各项证明材料如：低保证、失业证、残疾证等，请附上复印件。
4、 求助者近期照片，尤其是病灶部位照片。
5、 家庭贫困证明并由政府部门盖章。
请申请人将以上五份材料与申请表一起邮寄或传真至：
中国整形美容协会医疗救助与修复基金管理委员会办公室 收
地址：北京市朝阳区朝外大街227号中国整形美容协会，邮编：100020
电话: 010-50981215 ,18510583316
传真: 010-50981215
本表可在：www.capa.org.cn下载专区下载
中国整形美容协会医疗救助与修复基金管理委员会救助申请表.doc
