——本期特别推荐——
黄褐斑的治疗挑战及循证治疗方法
黄褐斑是皮肤美容领域长期的挑战，同时困扰患者和医生。本期刊登一篇皮肤美容方向特约来稿——来自解放军总医院第七医学中心皮肤科的丛林博士撰写的《黄褐斑的治疗挑战及循证治疗方法》。本文结合循证医学的思维与个人经验的梳理，用较长的篇幅，为读者详细阐述黄褐斑的发病机制及诱因，提出黄褐斑的循证治疗方法与策略，供医生同道参考，共同学习。 ——编者按
丛 林
解放军总医院第七医学中心 皮肤科
前 言
近年来，国内外在黄褐斑的发病机制、治疗方法方面均取得了一些进展。随着循证医学的发展，关于黄褐斑的基于循证医学的系统评价越来越多。本文分析了导致黄褐斑难治的原因，并梳理出黄褐斑的循证治疗策略，供同道参考。
结合个人经验及临床现状，我认为以下几大原因导致了黄褐斑的难治与复发：1.黄褐斑的病因及发病机制尚未完全阐明。2.医生对黄褐斑的治疗原则及目标不明确，而目前国内外均无黄褐斑治疗指南。3.出于经济利益，黄褐斑在临床上常常优先选择昂贵的激光治疗，而激光设备的选择往往依赖于医师所在医院实际拥有的设备，具体的治疗参数亦根据医生的经验设置，没有规范化。4.忽视在治疗期间对黄褐斑诱因的防护及对皮肤屏障的修复。
黄褐斑的发病因素
1 紫外线
研究表明，黄褐斑是由黑素细胞、角质形成细胞、肥大细胞、成纤维细胞和真皮血管之间的细胞相互作用引起的，其特征类似于慢性光损伤。
2 雌激素
黄褐斑好发于育龄期女性，在妊娠女性中，黄褐斑患病率为15%-50%，又称妊娠斑。
3 皮肤炎症
越来越多的医生意识到炎症和刺激会导致黄褐斑恶化。长期UV照射可刺激皮肤角质形成细胞产生一系列炎症细胞因子，如前列腺素、IL-1等，使皮肤发生炎症反应，从而促进色素沉着。长期UV辐射还可激活真皮成纤维细胞，这些细胞分泌干细胞因子，并可能扩散到表皮、诱导黑素生成。
4 血管增生
越来越多的证据表明，黄褐斑皮损处的血管数目、血管大小和血管密度均大于周围皮肤。血管生成的增加与长期UV照射引起的日光性弹力纤维变性密切相关。另外，血管扩张本身也是一种炎症表现。控制炎症有利于消除黄褐斑中的血管扩张。
5 皮肤屏障受损
表皮屏障功能下降，进而使色素屏障功能减弱，黑素代谢紊乱，使黑素颗粒在表皮沉积。
（每种因素的治疗建议请阅读原文）
黄褐斑的循证治疗方法
1 防 晒
是所有黄褐斑的基础治疗，也是其他治疗的辅助措施。应选择SPF≥30的广谱防晒剂，也可选择硬防晒的方式，即打遮阳伞、戴宽沿帽等方式，应尽量选用可防护可见光的物理性防晒霜。
除了注意采取防晒措施外，还需避免服用光敏性药物和光敏性食物。
2 外用药治疗
氢醌（证据强度2a）： 是一种酪氨酸酶抑制剂，外用氢醌疗效确切，一直是黄褐斑的一线用药。
壬二酸（证据强度1b）：它对过度活跃的黑素细胞具有选择性的细胞毒性作用，抑制酪氨酸酶, 对皮肤中正常的色素没有影响。
维生素C（证据强度1b）：外用维生素C（抗坏血酸）也常用于治疗黄褐斑，因为它能够螯合铜离子，而铜离子是促进黄褐斑形成的酶辅助因子
维A酸 (证据强度1b) ：可刺激角质形成细胞更新、减少酪氨酸酶转录和黑色素的合成、减少黑素小体的转运。
曲酸（证据强度2a）：单独使用曲酸时疗效较差，但与氢醌和羟基乙酸结合联合时显示出良好的效果。
熊果苷（证据强度2d）：脱氧熊果苷是熊果苷的合成衍生物，具有较高的功效和稳定性。
烟酰胺（证据强度2b）：是维生素B3的活性酰胺，可通过抑制黑素小体向角质形成细胞的转移来减少色素沉着。
3 口服药治疗
氨甲环酸（证据强度1a）：抑制纤溶酶/纤溶酶原途径，会干扰黑素细胞和角质形成细胞的相互作用，从而抑制黑素的合成。
抗氧化剂：UV诱导的黄褐斑中黑素生成是通过增加多巴醌的氧化而实现的。
4 化学剥脱术
化学剥脱术也常用于治疗黄褐斑，其作用机制主要是通过剥脱作用快速清除表皮的黑素。
5 激光与光
激光治疗黄褐斑一直受到医生和患者的欢迎，但正如著名循证医学数据库uptodate指出的：激光和光疗法治疗黄褐斑应仅用于顽固病例并且要特别谨慎，尤其是对于皮肤光反应类型为Ⅳ-Ⅵ型的患者。
强脉冲光 IPL 的脉宽是毫秒级，远远高于黑素颗粒的热弛豫时间，并不能破坏黑素颗粒，但可以促进含有黑素颗粒的角质形成细胞的代谢，故可用于治疗黄褐斑。
Q开关激光 其治疗黄褐斑的原理是对靶目标黑素颗粒的爆破，使黑色颗粒变小，有利于被巨噬细胞吞噬而排出体外。
点阵激光 在一定的能量密度下，激光光束能经过表皮穿透进入真皮，产生一系列柱状热变性区或坏死区而未损伤周围组织。
皮秒激光 具有了更强的光机械效应，在较低的能量密度时就能把色素颗粒粉碎地更彻底。
脉冲染料激光 治疗黄褐斑的理论基础是皮肤新生血管在黄褐斑发病中发挥的重要作用。
LED光调作用 光调作用是光生物调节作用的简称，指利用激光、发光二级管（LED）或其他光源，通过非光热作用调节细胞的活性。
6 屏障修复
大量研究表明，黄褐斑存在皮肤屏障受损。而激光治疗有可能加剧屏障受损程度。因此，对于黄褐斑患者，在治疗前、治疗中、治疗后均应注重对皮肤屏障的保护及修复。
（详细治疗方法请阅读原文）
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基于解剖基础下泪沟凹陷畸形综合治疗的临床观察
眶周是面部最早出现衰老的部位，随着医美技术的发展，泪沟凹陷畸形填充剂注射在临床上广泛应用。对于泪沟处凹陷成功矫正不只是填充凹陷即可解决的问题，通过分析泪沟处解剖结构，发现其复杂性需要综合性治疗方可较完善解决。本文通过深入分析眶周解剖基础，针对眶周独特且复杂的解剖特性，解析对于泪沟凹陷的综合治疗及不同特性填充材料适合的眶周解剖层次，通过解剖基础及特性指导临床注射，以达到动静态均自然的眶周年轻化表现。 ——编者按
吴姗姗，麦 跃，黄迎玉，尹 敏，刘 翔，陈立杰，倪胜德
湖南长沙美莱医疗美容医院
临床资料
本组共收集300例求美者信息资料，其中女性求美者292例，男性求美者8例；年龄20～45岁，平均30.3岁。
适应症：内眦韧带、眶颧韧带牵拉所致泪沟及/或颧颊沟轻度凹陷者；轻中度眶隔脂肪膨出所致泪沟凹陷者；泪沟中度凹陷，颧颊沟轻中度凹陷，颧部脂肪垫轻或中度下移。其中前种由韧带牵扯所致泪沟及/或颧颊沟轻度凹陷者205例，由于眶周皮肤胶原流失致皮肤组织弹性减弱及眶隔内脂肪轻中度膨出者56例，泪沟中度凹陷，颧颊沟轻中度凹陷，颧部脂肪垫轻或中度下移者39例。
临床方法
综合着重改善下眶周区域，标记注射点，每侧标记四个注射点。
第一步进行注射用透明质酸钠（Ultra plus）注射，由A点（颧颊沟韧带延伸线与角膜外缘交点）27G锐针垂直进针，空针回抽超过3秒钟无回血，注射0.4ml透明质酸。后取注射用透明质酸钠复合溶液1.5ml剂型混合0.2ml利多卡因，混匀，取右侧下睑进针点进行泪沟凹陷及眶外侧凹陷注射，由B点进针应用27G钝针沿眼轮匝肌深面向内眦点处缓慢进针，退针后反复在此层次进行穿刺剥离，数次后再由此点进针至眼轮匝肌浅面即皮下层，至内眦点处边退针边微量注射，少量多次，进行扇形平铺直至泪沟凹陷处较平整；再由C点进针，平行进针将颧弓上缘凹陷扇形平铺直至泪沟区域平整；最后由D点进针将眶外侧凹陷平铺平整。一般单侧注射量约0.5-0.8ml，注射完毕后予以冰盐水纱布湿敷同法行左侧泪沟注射方法。两侧注射基本完成后由顾客和注射医生沟通，调整两侧对称性后结束治疗。
肉毒毒素应用生理盐水稀释，每支取10u再用生理盐水稀释至0.8ml，准备两支，进行两侧眼轮匝肌及提上唇鼻翼肌肉毒毒素注射，每点注射1-2u肉毒毒素。术后针眼外涂金霉素眼膏，水晶眼膜外敷15分钟，拍照留存以便进行后期统计分析。3月后如有吸收需进行第二次治疗，根据眶周吸收程度及不同判断时间，一般至少注射2次，平均6月完成全部治疗。
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临床结果
求美者改善率评价结果
本组共300例求美者，术后回访时长平均14个月，根据泪沟分级ABL分类系统评分排除所有含A3B3L3情况的泪沟凹陷畸形求美者的情况均得到明显改善，改善率在单次治疗后296例泪沟凹陷畸形求美者（98.67%）达到 95%以上的改善，4例A2B2L1泪沟凹陷畸形求美者（1.33%）达到85%以上的改善；2～3次治疗后全部求美者均可达到95%以上改善，总有效率为100%。
求美者治疗满意度效果评价结果
其中单次治疗后100.00%的求美者对疗效表示满意或非常满意，随访3～6个月，求美者满意率仍保持在90.00%以上；疗程治疗后100%的求美者对疗效表示满意或非常满意，随访10～12个月，求美者满意率仍保持在95%以上。求美者术中舒适度评价结果：80%顾客自觉疼痛度在可接受范围内，5%的顾客表示非常疼痛，不能忍受，15%的顾客表示疼痛。本次未对注射疼痛度进行评分，但仍统计了患者对于治疗的体验感，以便后期在疼痛管理方面做出改善。
不良反应情况
所有求美者术中术后无明显不适，术后轻微肿胀，一般3～5d后消退，其中6例求美者术后出现单侧单个进针点（左侧）局部皮下淤青，7～10d后消退。术后无一例发生血肿、感染等严重并发症。
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线雕剥离技术结合面部脂肪再分布在PPDO线面部提升的作用
线技术是面部年轻化的重要方法之一。但是线体会被吸收，尤其外侧的锯齿吸收时间更短，如果能在皮下进行局部的剥离后，向正确的位置进行提拉并使下垂部分重新生长在高位，维持的时间就比较长久。
本研究旨在探讨线雕剥离技术结合面部脂肪再分布在PPDO线面部提升的作用。 ——编者按
朱晓波
南京柠檬美容门诊部
临床资料
选取45例的求美者，进行手术，全部为女性，年龄20—40岁，体质量指数18.8-22.3kg/m2, 平均 (20.55±1.75) kg/m2，面部老态情况，45例中，40例存在明显法令纹与颧脂肪垫下垂，39例存在面颊凹陷。
临床方法
1、经口内2mm切口的苹果肌至法令纹交界的皮下脂肪垫剥离；
2、面颊凹陷部局部皮下剥离；
3、下颌缘的剥离，吸脂部位一般为颧弓突出部、下颌缘与双下巴，苹果肌剥离后通过埋线提升，把脂肪垫向上悬吊，同时改善苹果肌凹陷与法令纹，在这个术式中，面颊凹陷并不一定需要靠脂肪去填充，尤其对于面部较宽的求美者更不应该去一味的增加面部的容量，笔者是对凹陷部位进行剥离，通过PPDO线将皮肤向中间收紧，使脂肪皮肤再分布，同时使凹陷得到填平并使凹陷下皮肤收紧，而下颌缘我们进行脂肪抽吸后行下颌缘皮下的剥离，剥离部分皮下因为没有与颈阔肌粘连，而剥离部上下的皮肤与颈阔肌仍有黏连，上下的皮肤在颈阔肌收紧的作用下分别向上和下少许移位，达到下颌缘明显的效果，对于面部局部影响美观轮廓的脂肪堆积，作局部的脂肪抽吸，另外抽吸出的脂肪在太阳穴凹陷和鼻基底凹陷或面部其他需要的地方可作填充，修饰面部的轮廓增加提升的效果。
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临床结果
本研究45例中，40例（88.9%）非常满意，3例（6.67%）满意，2例（4.4%）一般，无不满意者。45例患者面部年轻化效果如下, 优40例, 良3例, 中6例, 优良率为95.5%。
术后24h所有病例均有轻微肿胀，术后3d内均中度肿胀，术后20天时有3例（6.67%）仍有轻度肿胀，其余病例均为轻微肿胀；术后24h，2例（4.44%）有局部轻微的淤青，术后3d，5例（11%）有局部轻微淤青，术后20d时5例淤青病例中，仍有1例（2.2%）有少许淤青；术后24h，45例均有轻度表情受限，术后3d，10例（22.2%）有表情受限，术后20天所有病例均恢复正常，无表情受限；术后24h，5例（11%）有局部轻微的凹凸不平，术后3d，1例（2.2%）局部凹凸不平，术后20d，均无面部凹凸不平，即20d是基本恢复正常，后期继续随访。
45例中，40例法令纹明显的求美者的法令纹改善效果维持一年以上者有35例，维持率（87.5%），39例面颊凹陷的求美者中，面颊凹陷改善维持效果优良1年以上者为33例，维持率（84.6%），45例求美者均作了下颌缘提升，40例维持效果在1年以上，一年维持率为88.9%。
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530-750nm波长强脉冲光治疗面部日光性黑子的疗效及安全性评价
日光性黑子（Solar lentigines，SL）为皮肤老化的标志之一，与紫外线暴露、基因、空气污染、吸烟、激素治疗等因素有关。强脉冲光是非相干性、多色性、非平行性的广谱光源，能有效治疗浅表的色素性皮损，为SL的治疗选择之一。
笔者使用530-750nm波长强脉冲光治疗面部日光性黑子1次即获得满意效果，且安全性高。 ——编者按
林孟盈
厦门长庚医院皮肤科
临床资料
25例女性日光性黑子患者，年龄30-46岁，平均年龄 34.24±4.17岁，Fitzpatrick 皮肤类型III-IV。入选标准：临床及皮肤镜下诊断为日光性黑子。
临床方法
复方利多卡因乳膏均匀涂抹于面部并以塑料薄膜覆盖，表面麻醉30分钟。强脉冲光 NordlysTM，使用530-750nm波长的PR手具，光斑大小10X48mm，双脉冲(脉宽2.5ms，脉冲延迟时间10ms)，能量密度6.6-7J/cm2，光斑重叠20%，全脸行2次照射，SL治疗终点为褐色稍微变深，若未达治疗终点的SL行局部加强照射。术后治疗区域冰敷15-30分钟。治疗前及治疗1次后1个月进行随访，使用VISIA皮肤检测仪照相。
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临床结果
治疗后SL的改善程度评价：96%(24/25)为卓越（76-100%），4%（1/25）为显效（51-75%）。患者VAS评分平均为9.28±0.61。VISIA皮肤检测仪的色斑分值：治疗前为93.93±10.69，治疗后为73.97±8.23，治疗前后比较，差异有统计学意义（t=19.253，P＜0.001）。术后无持久性红斑、色素沉着、色素脱失、烫伤/水疱、瘢痕等不良反应。
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1565nm非剥脱点阵激光治疗中重度痤疮的疗效研究
临床上部分顽固性、难治性中重度痤疮经系统药物治疗，疗效不佳，复发率高，非药物治疗如化学剥脱术、光动力治疗、红蓝光、激光、射频甚至填充注射等等均发挥重要作用。
本研究采用1565nm非剥脱点阵激光治疗难治性中重度痤疮，取得很好的疗效，观察治疗3次后，各项指标和评分均有显著变化。 ——编者按
龚业青，马少吟，张文君，李佩斯，何诗琪，朱慧兰
广州市皮肤病防治所
临床资料
选取中重度痤疮患者，患者90例，男 51例，女 39例，年龄在16岁-35岁，平均年龄22.6±2.4岁，病程3月-12月，平均病程6.10±4.56月；接受激光治疗的皮损均位于面部，根据GAGS评分中度痤疮患者49例（54.5%），重度痤疮患者36例（40%），极重痤疮患者5例（5.5%）；Fitzpatrick皮肤分型：III型27例（30%），IV型63例（70%）。
临床方法
治疗前后均拍照，签署手术治疗知情同意书。面部常规消毒备皮，2%利多卡因乳膏表面麻醉40-60分钟，采用M22-ResurFx激光治疗，激光波长1565nm,能量35-40mj，光斑大小12*12mm，点阵密度200/cm2,扫描一次，光斑不重叠，4周治疗一次，共3次治疗。治疗终点，局部出现轻度红斑水肿及风团，治疗结束后给予冷敷30分钟，局部外涂表皮生长因子凝胶，促进修复，4周内做好面部保湿防晒。随访与评估由2名专业皮肤科医生完成。
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临床结果
疗效与满意度评分
90例患者经1565nm非剥脱点阵激光治疗后，面部的粉刺、丘疹、脓疱明显消退，红斑、色素、疤痕得到较大改善，患者外观得到明显改观，显效45例，有效41例，有效率达95.5%，三次治疗后对患者满意度进行评估，39例（43%）非常满意，40例（44%）满意，11例（12%）一般满意，没有患者对激光治疗不满意，总满意度87.7%。
GAGS、VSS以及ECCA评分
经3次治疗后，分别采用GAGS、VSS以及ECCA评分系统对治疗前以及治疗后1个月、3个月痤疮、红斑、色素沉着、疤痕进行评分，治疗后各项评分均均明显下降（P<0.05）。
不良反应
治疗后患者出现不同程度的疼痛、红斑、水肿，在半小时内经冷敷处理后都得到不同程度的缓解，四小时后不适感均消退，不影响正常生活作息。部分患者在治疗后一周～一月内出现轻度的色素沉着，未做特殊处理，大部分患者表示可以接受，尚无疤痕等其他不良反应。
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全程镍钛弓丝竖直阻生下颌第三磨牙
正畸临床上，各类错𬌗畸形都常伴有下颌第三磨牙倾斜或水平阻生是正畸治疗设计必需考量的一个重要内容。关于正畸中下颌第三磨牙保留与处置，国内外方法各异，但全程用镍钛弓丝竖直阻生下颌第三磨牙鲜有报道。笔者通过已完成并长期追踪病例的回顾性研究，对全程应用镍钛弓丝配合必要的镍钛推簧或弹力牵引正畸竖直下颌第三磨牙的设计及方法进行探讨。 ——编者按
郑晓丹1，罗小安2
1 厦门医学院口腔医学系
2 厦门医学院附属口腔医院正畸一科，厦门市口腔疾病诊疗重点实验室
临床资料
本研究所选择病例均为下颌双侧第三磨牙阻生，一共36颗，在X线头颅侧位片上其纵轴（近中颊尖点与近中根尖点连线）与MP平面（GoGn连线）前下夹角为0°—45°，平均30°，临床表现为近中倾斜（20颗）或水平阻生（16颗），可为完全埋伏阻生（牙冠完全为龈瓣所覆盖，18颗），也可为不完全阻生（牙冠部分萌出，18颗）。其中，下颌单侧第一磨牙缺失3例,严重龋坏需拔除2例,不良修复体需拔除2例；下颌单侧第二磨牙严重龋坏需拔除1例, 不良修复体需拔除1例；下颌单侧第一磨牙缺失、对侧第二磨牙严重龋坏3例；下颌双侧第一磨牙缺失4例；拔除双侧双尖牙2例。在正畸治疗牙齿移动过程中，上述阻生下颌第三磨牙潜在间隙充足, 且有可以建立咬合的对𬌗牙。
临床方法
在常规矫治过程中，全程应用不同尺寸镍钛圆丝或方丝，在不同时期根据不同情况配合必要的镍钛推簧或弹力牵引，必要时采取微螺钉支抗，持续轻力逐步引导阻生下颌第三磨牙竖直、萌出，直至与对牙建立良好的咬合关系，并与邻牙也有正常的邻接关系。矫治前后分别拍X线片，对其矫治效果进行分析、比较。
在曲面断层片上，以面中点与根分叉点连线为牙长轴，分别测量矫治前后下颌第三磨牙及其近中邻牙倾斜角变化：⑴∠1：下颌第二磨牙和第三磨牙牙长轴向夹角；⑵∠2：下颌升支后缘切线与下颌第三磨牙牙长轴向夹角；⑶∠3：下颌升支后缘切线与下颌第二磨牙牙长轴向夹角，评判阻生下颌第三磨牙正畸竖直效果。
（详细内容请阅读原文）
临床结果
18例患者均取得了较好的疗效：侧貌改善；所有阻生下颌第三磨牙均竖直萌出到正常的咬合平面高度，并与上颌牙有紧密的尖窝咬合关系，与邻牙也有良好的接触关系，X 线片显示已竖直牙自身牙根牙周正常，根尖无吸收，原来所占位置牙周骨组织改建良好；上下牙列齐整，后牙尖窝关系良好，前牙覆𬌗覆盖正常，上下中线居中对齐；颞下颌关节及下颌运动检查正常。总疗程为18～24个月。术后X线检查显示全口牙根牙周及颞下颌关节正常。矫治前后曲面断层片定点描图分析显示∠1、∠2变化具统计学意义（P<0.01），而∠3变化无统计学意义（P>0.05）。
（详细结果请阅读原文）
