采用闭合切口的鼻中隔软骨移植在单侧唇裂术后鼻畸形矫正中的应用
林根辉，庄 兢，郑胜武，郑清健
（福建省立医院整形外科，福建 福州 350001）
【摘 要】
目的 探讨采用鼻中隔软骨游离移植增加鼻小柱的支撑力的方法，来治疗唇裂术后鼻翼塌陷畸形的临床应用效果。
方法 选择2014年7月至2016年11月，对28例唇裂术后继发较严重的鼻畸形患者，取中隔软骨约3cm×2cm大小，修剪后将它置于鼻小柱内，后缘与中隔软骨前缘固定，再将患侧大翼软骨抬起，与重建鼻中隔软骨固定。
结果 28例患者均获得3个月---- 1年随访，其中25例鼻外观保持与术后拆线时一样，双侧鼻翼高度对称，鼻尖形态好；3例患侧鼻翼略低于健侧，但较其术前也有明显改善，所用患者均对鼻外观满意。
结论 该术式效果好，且持久，是一种临床上值得推广的方法。
【关键词】 闭合切口；鼻中隔软骨；游离移植；单侧唇裂；鼻畸形
先天性唇裂患者，多数经一期修补后，随年龄增长，或多或少均伴发患侧上唇、鼻翼及鼻尖的畸形，鼻部多表现为患侧鼻翼及鼻尖塌陷，患侧鼻孔扁平，特别抬头位时明显。唇部的修复结果患者均容易满意且持久，但既往对鼻部大部分术式是通过松解、复位错位的鼻翼软骨，同时延长患侧鼻翼内脚，之后将患侧软骨固定在健侧软骨上，以抬高患侧鼻翼，但手术效果不稳定，易出现复发，满意度较差。2010年-2016年我院对28例唇裂术后继发鼻畸形的患者，采取松解、复位错位的鼻翼软骨，同时延长患侧鼻翼内脚，之后采用鼻中隔软骨游离移植增加鼻小柱的支撑力，后将复位的组织固定在其上的手术方法，术后取得了较恒定的效果。
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资料与方法
1.1 临床资料
本组共 28例，男性患者 12例，女性 16例，年龄16- 41岁，平均年龄24.5岁，患者均有明显的鼻尖向前下移位及鼻翼塌陷及其外脚移位，鼻孔扁平宽大，鼻小柱基底向健侧偏斜及较健侧短。上唇疤痕存在，唇弓不齐，红唇不对称等。手术均在双侧眶下孔神经阻滞+鼻部局部浸润麻醉下进行。
1.2 手术方法
1.2.1 切口选择
患侧大翼软骨下、上唇齿龈沟（左右侧切牙间）、患侧鼻底切口（鼻底皮肤黏膜交界处切开，内侧向中隔延续达软骨间）、上唇切口（上唇疤痕明显的患者）。
1.2.2 松解复位
先切开患侧大翼软骨下切口，紧贴大翼软骨表面进行分离，向内侧分离到健侧大翼软骨外脚，向上分离到患侧三角软骨及鼻骨下缘，向外分离到患侧鼻翼外脚。患侧鼻底切口切开，延续到软骨间，剪断三角软骨与大翼软骨上缘的畸形连接，松解患侧大翼软骨内脚在鼻底处的牵拉，使鼻小柱侧方皮肤及黏膜与鼻中隔软骨的附着松解开，这样可以使裂侧鼻小柱内侧脚的软骨连同鼻小柱皮瓣一起向鼻尖方向移位。上唇疤痕明显的患者，可切除疤痕，并通过此切口进一步松解大翼软骨内脚的短缩，同时修复上唇的畸形。通过以上分离，使得患侧大翼软骨与鼻腔称里复合组织体完全与周围组织松解开，可以较随意的复位到指定的位置。齿龈沟切口切开，在骨膜与口轮匝肌间向上分离达鼻底，松解鼻翼外脚基底在梨状孔外缘的粘连，显露鼻棘及中隔软骨的前下缘，切开中隔软骨前下缘的软骨膜，双侧软骨膜下向后分离达梨骨，将移位到健侧的中隔软骨前下缘复位到患侧。
1.2.3切取鼻中隔软骨
此时通过患侧鼻底切口（鼻底皮肤黏膜交界处切开，内侧向中隔延续达软骨间），可以清晰的暴露出鼻中隔的软骨，用旋切刀切取鼻中隔的软骨的中央部分，距前缘及上缘均5-8mm，以保证术后鼻背不塌陷，后缘达骨性中隔，下缘达腭板，大小约2.5cm×2.0cm（图 1）。
图 1
1.2.4 重建鼻中隔软骨前下段
将切取的鼻中隔软骨约3cm×2cm大小，修剪后将它置于膜性鼻中隔内，后缘用6-0丝线与中隔软骨前缘分三处，呈“品”字型固定。（图 2）
图 2
1.2.5 鼻翼软骨复位重建
将患侧大翼软骨的穹窿部向上提起，与健侧的穹隆部前后缝合2针，后将其套在重建鼻中隔软骨前下段上，并在其中部及基底部贯穿缝合。（图 3）
图 3
1.2.6 缝合切口
因切口均位于隐蔽部位，故均用5-0快微乔线间断缝合。双侧鼻孔用膨胀海绵填塞，以防止鼻中隔血肿形成，及患侧鼻孔的塑性。
1.3 术后处理
口服二代头孢抗生素2天，膨胀海绵鼻孔填塞留置3天后拔除，患侧鼻孔放置鼻模3周。
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结 果
术后切口均I/甲愈合，28例均随访3个月-1年，其中25例鼻外观保持与术后拆线时一样，双侧鼻孔对称，鼻尖形态好；3例患侧鼻翼略低于健侧，但较其术前也有明显改善。
2.1 典型病例
患者男，28岁，左侧唇裂术后伴鼻畸形，上唇形态欠佳，红唇唇弓不对称，患侧鼻尖低垂，患侧鼻翼塌陷，外脚向外下移位。无口鼻瘘，无鼻中隔偏曲。术前检查无手术禁忌症，按本方案治疗，术后肿胀3天，术后5天拆线，切口一期愈合，双侧鼻孔对称，鼻尖挺拔，鼻小柱居中。术后随访8个月，鼻形态无明显改变。(见图4、5、6)
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讨 论
东方人种软骨薄小，传统术式健侧的鼻翼软骨不足以用来支撑患者塌陷的鼻翼软骨，术后常显鼻翼抬高不足，导致复发；为显露软骨，常取飞鸟状切口，掀起鼻小柱皮瓣，虽显露软骨满意，但带来永久、丑陋的鼻小柱瘢痕。为解决以上缺点，我们选择了新的手术入路及用鼻中隔软骨游离移植坚固支撑患侧塌陷的鼻翼软骨。从唇粘膜及齿龈沟入路，暴露可能错位的口轮匝肌、梨状孔下缘及外侧缘，鼻嵴、鼻中隔软骨。通过该切口可轻松矫正：鼻翼外脚在梨状孔外侧缘的粘连，使之抬起；延长患侧鼻小柱；重建口轮匝肌；矫正偏曲的鼻中隔软骨；切取鼻中隔软骨。
唇裂继发鼻畸形既往曾有报道用肋软骨来移植支撑[1]，该术式增加了胸部切口，胸部切口又极易形成增生性瘢痕，严重影响外观及生活质量，并且肋软骨移植后易变形，使手术效果不确定。膨体聚四氟乙烯(e—PTFE) 和L形硅橡胶隆鼻假体作为支撑材料时，因该手术切口位于口腔中，为II类污染切口手术，人工材料的植入感染风险较大，一旦感染，最终将导致整个手术的失败[2]。本方法均避免了以上的缺点，在同一术野内，较简单的切取了需要的软骨，通过中隔软骨移植支撑鼻小柱和鼻尖达到了以下目的：提供足够的支撑及组织量；能够上提唇部的基部，使鼻唇角变钝；为鼻尖提供足够的支撑，对抗鼻小柱和侧鼻软组织的牵拉[3]。
通过鼻棘处中隔软骨的复位及鼻小柱基部的软组织松解、鼻唇肌肉复位即可达到鼻小柱偏斜的矫正[4]。
我们先将患侧大翼软骨连同鼻腔称里作为一整体进行松解分离，这样可使软骨在血供保证下，能最大空间范围内移动复位，及避免了完全游离软骨后鼻腔称里失去支撑后塌陷，导致患侧鼻孔狭小。在穹窿部重建后，将软骨支撑在穹窿联合的下方，这样使鼻尖抬起，避免移植软骨的上缘直接顶到鼻尖皮肤，而导致鼻尖过尖或患者不适感。
关于手术年龄的问题，鼻部软骨的分离包括中隔软骨的切取，是否影响鼻部的发育，目前尚无定论[5]。朱光辉[6]等指出根治性鼻整形应待14岁后，Joanna[7]等通过对比研究发现即使早期行鼻畸形矫正，并不会对颌骨发育造成负面影响；本组患者平均年龄24.5岁，鼻中隔已发育完善 ，切除后不会影响鼻部的发育。
参考文献：略
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