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扩张颞枕部轴型返流皮瓣修复鬓角缺失

2017-03-28 　　来源：

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导读：正常的鬓角位于耳廓的正前方，其形态及大小因人而异，呈为矩形或斜四边形，成人鬓角基底长度为2cm～2．5cm。鬓角的后缘是将其与耳廓分开的一个重要的标志。鬓角后缘的最低点于耳屏和耳轮脚交汇点在一个水平上，两者的距离大约为1．5cm。鬓角后缘的上部距耳轮脚上缘的距离大约为0．7cm。鬓角缺失（缺损）影响人面部的美观，但修复（或称再造）方法众多，美容效果也千差万别。本周为大家推荐《扩张颞枕部轴型返流皮瓣修复鬓角缺失》17年2期，作者杨增杰，范金财。文章如下。

扩张颞枕部轴型返流皮瓣修复鬓角缺失
杨增杰，范金财
（中国医学科学院整形外科医院，北京 100144）

【摘 要】　目的 探讨应用颞枕部扩张轴型返流皮瓣修复鬓角缺失的临床效果。方法对2010年8月到2016年6月应用扩张颞枕部轴型返流皮瓣修复烧烫伤后鬓角缺失患者21例，共21侧鬓角。一期手术前在患者患侧颞枕部利用多普勒血流探测仪探测颞浅血管分支走形方向并标记，避免术中损伤。一期手术于颞枕部埋置200ml至300ml扩张器一枚。后行局部注水扩张3个月。二期以颞浅血管为蒂形成扩张的轴型返流皮瓣修复鬓角缺失。结果经过3~6个月随访观察，所有患者均鬓角形态良好，鬓角毛发质地、颜色、方向及密度均满意。供区瘢痕隐藏在发际线以内。术后所有患者供区及受区无特殊并发症发生。结论扩张颞枕部轴型返流皮瓣修复鬓角缺失疗效可靠，再造鬓角形态自然。
【关键词】　组织扩张；颞枕部皮瓣；鬓角缺失

鬓角是人类侧面部重要的美学解剖结构。临床大量面颈部烧烫伤的患者均伴有鬓角结构的缺失，从而影响面部美学效果。鬓角的修复重建不仅需要足够的皮肤组织量，同时还需要修复的鬓角在毛发有良好的质地、颜色，同时毛发的方向和密度也有较高的要求。目前临床上修复鬓角缺失的手术方法较多，但这些方法有的术式相对复杂，有的术式不能取得良好的外观形态，有的术式并发症较多，治疗效果不甚令人满意。2010年8月到2016年11月应用扩张颞枕部轴型返流皮瓣修复烧烫伤后鬓角缺失患者21例，随访3~6个月，效果良好。

1、资料与方法

1.1 一般资料
2010年8月到2016年6月在中国医学科学院整形外科医院就诊烧烫伤后鬓角缺失患者21例，共21侧鬓角。其中男性16例，女性5例，年龄18岁至43岁。左侧12例，右侧9例。
1.2 治疗方法
1.2.1 颞浅血管测量：一期手术之前以多普勒血流仪测量颞浅血管顶支及额支的走行及方向，标记，避免手术中损伤。
1.2.2 一期手术：患者采用全麻，平卧位，头部偏向健侧。参考颞浅血管走行，于颞枕部设计扩张器埋置区域，使扩张皮瓣利于切取以颞浅血管为蒂的轴型返流皮瓣。于瘢痕区域，避开颞浅血管，设计手术切口，按照标记的手术切口切口后，于颞肌筋膜表面潜行分离颞枕部头皮瓣至标记的扩张器埋置范围，后于分离的腔隙内置入扩张器，缝合切口后局部加压包扎。术后7天拆线。
1.2.3 扩张器注水扩张：一期手术拆线后一周开始扩张器注水扩张过程。每周注水一次，每次注水视扩张皮瓣表面张力情况注水15~25ml，共扩张3个月左右，共注水200~300ml左右。
1.2.4 二期手术：最后一次注水扩张完成后10天左右行二期手术。患者采用全麻，平卧位，头偏向健侧。于颞枕部扩张皮瓣表面设计以颞浅血管顶支为蒂的轴型返流皮瓣，使设计的皮瓣上毛发方向在通过旋转后修复鬓角后与鬓角自然的毛发方向一致（图1）。于颞部设计切除瘢痕范围及鬓角形态，切除设计区域的瘢痕表皮，避免损伤深部的颞浅血管及其他重要组织结构。于颞枕部供区切取以颞浅血管顶支为蒂的轴型返流皮瓣（图2），旋转皮瓣至颞部鬓角区域重建鬓角形态。同时推进剩余扩张皮瓣至耳周，将切口留置于耳后发际线上，行无张力缝合。修复鬓角的轴型返流皮瓣于距离边缘2mm处切除表皮，完整保留这2mm范围皮下的毛囊组织，从而在缝合皮瓣皮肤后部分毛囊被埋于皮下。这部分毛囊在半年以后会重新生长出毛发，从而遮盖切口愈合后的瘢痕。
1.3 随访
所有患者均术后随访3~6个月。

2、结果

2.1 整体效果
本组共21例患者，21侧鬓角。所有患者术后供区无并发症发生，受区皮瓣成活良好。随访3~6个月后，鬓角形态自然，毛发质地、方向及颜色满意，发际线附近皮下埋置毛囊组织生长毛发，遮盖发际线处瘢痕。耳后颞枕部供区皮肤切口愈合良好，切口瘢痕位于耳后发际线上，外观不明显。
2.2 典型病例
患者女性，20岁，右侧面部烧伤后鬓角缺失（图3A）。治疗过程中，一枚200ml扩张器埋置于颞枕部颞肌与颞深筋膜之间。后注射生理盐水扩张3月余，共注水约250ml。利用以颞浅血管为蒂的扩张颞枕部轴型返流皮瓣修复右侧鬓角，利用剩余的扩张皮瓣修复供区（图3B）。

3、讨论

鬓角是面部重要的解剖结构，位于侧面部，其作用是分界面部与头部，是侧面部重要的美学标志。鬓角的缺失会严重影响患者的面部外观形态。理想的鬓角再造方法应该能够提供质地良好的组织，自然的毛发生长方向，同时尽量少的供区并发症发生。
目前临床修复鬓角缺失的方法很多，包括毛发移植，局部皮瓣修复以及游离皮瓣等方法。但是这些方法都很难达到重建理想自然的鬓角形态的要求。毛发移植的方法是通过移植毛囊的微小移植物的方法修复鬓角形态，这种方法可以通过临床医师的手术操作得到自然毛发方向。但是由于烧烫伤后鬓角缺失位置会有大量瘢痕组织形成，而瘢痕组织的血运状况较正常皮肤差很多，因此很难为毛发移植物提供足够的血运，从而影响移植物的成活，在鬓角区域很难得到理想的毛发密度，从而影响再造鬓角的形态。非扩张的局部皮瓣也是修复鬓角缺失的一种临床治疗方法。这种方法能够达到很好的毛发密度和方向，同时能够得到良好的鬓角形态。但由于供区提供了大量的头皮组织，因此供区切口张力较大，容易出现瘢痕增生，切口裂开及皮瓣坏死等并发症。组织扩张技术的应用是修复重建外科的重要里程碑。这种技术尤其适用于头皮组织的修复重建。组织扩张技术可以利用带毛发的头皮修复裸露的头皮瘢痕，同时利用剩余扩张头皮修复供区，从而减少了供区并发症的发生。而鬓角的修复重建对组织的要求更高，不仅要有自然的毛发生长方向，同时由于鬓角形态较为细长，因此供区所提供的皮瓣的学运要良好，避免由于蒂部过窄而发生皮瓣坏死。
1975年，Juri最早报道了应用非扩张的颞枕部轴型返流皮瓣修复头面部缺损的病例。治疗过程中，以颞浅血管的顶支为蒂切取颞枕部返流型皮瓣，经过旋转后修复头顶部毛发区的缺损。此皮瓣的优点在于能够即刻修复毛发的缺损，并能够取得良好的外观效果。但是由于该皮瓣为返流型皮瓣，皮瓣血运较差，即使经过两次延迟手术，仍有部分皮瓣远端出现坏死。同时由于头皮的延展性及活动性较差，在颞枕部切取较大面积头皮瓣后，供区创面较大，直接缝合后张力较大，因此供区经常会出现切口裂开，愈合不良，瘢痕增生等并发症。而且，由于该皮瓣是用来修复头顶部病变，需要将皮瓣旋转将近180度，因此修复后的受区的毛发方向与自然的毛发方向不一致，达不到满意的美观效果。而在该组病例中，我们应用扩张的以颞浅血管为蒂的颞枕部返流型皮瓣修复鬓角缺损则客服了以上缺点：（1）由于颞枕部毛发密度较好，因此经过扩张后的皮瓣有良好修复鬓角缺损后有良好的毛发密度；（2）通过精心的设计，我们将而后手术供区的瘢痕隐藏在发际线上。受区皮瓣边缘切除表皮后重新生长的毛发能够很好的遮盖受区的手术切口瘢痕；（3）手术过程尽量多保留皮瓣蒂部，同时受区只是切除瘢痕的表皮，对深部的颞浅血管进行了很好的保护,从而减少了皮瓣坏死和脱发的发生；（4）在该组病例中，我们应用了组织扩张技术，可以大大增加了供区的组织量，可以有足够的组织保证受区的修复和供区切口的闭合，从而使得供区切口能够无张力缝合，大大较少了切口裂开，愈合不良及瘢痕增生等并发症。
总而言之，利用扩张的以颞浅血管为蒂的颞枕部返流型皮瓣修复鬓角是一种安全，简单，有效的鬓角修复重建的方法，该方法修复后的鬓角形态良好，毛发生长方向自然，手术切口瘢痕隐蔽，并且供区及受区的并发症较少，值得临床推广与应用。
参考文献（略）