激光美容：皮肤镜辅助Er-YAG激光治疗面部黑色素细胞痣的疗效及安全性观察

1.1一般资料

    2014年6月-2016年3月面部MN患者，均为本院职工，男23例，女25例，年龄21-39岁，平均年龄为27.04岁，随机、单盲选择2处MN分为两组。入选标准：MN位于面部直径小于5mm，出生时无此皮损，临床及皮肤镜下MN无异型性，既往未接受其他治疗。排除标准：有恶性黑色素瘤病史或家族史、曾多次或严重晒伤、接受紫外线光疗、增生性瘢痕或瘢痕疙瘩病史、怀孕或哺乳期妇女、光敏感史或口服光敏药物。

1.2仪器与治疗方法

    利多卡因表面麻醉半小时，常规消毒皮肤，用Er-YAG激光(Contour; Sciton Laser Corp., Palo Alto, CA,USA) 烧灼皮损，2mm光斑，深度10μm，不使用凝固功能，频率10Hz。皮肤镜(Dermlite II pro,3Gen,USA) ，相机尼康1系列J3，MagnetiConnect®尼康1系列专用连接（3Gen,USA）。试验组和对照组分别以皮肤镜辅助及肉眼观察无黑色素组织残留为治疗终点。术后以多爱肤超薄型敷料(DuoDerm Extra Thin; ConvaTec, Uxbridge, United Kingdom), 护理至创面完全愈合，治疗一次术后1个月、6个月进行随访。

1.3疗效判定标准

治疗后6个月，由非治疗的医师根据临床表现及照片进行疗效评估，疗效分为4级，痊愈(大于 80%) =皮损近乎完全改善，显效(51%–80%) = 皮损明显改善, 好转 (26%–50%) = 皮损中度改善，无效 (0%–25%) = 皮损无改善或略改善。

1.4患者满意度

治疗后6个月患者对疗效进行满意度评价，采用0-10VAS量表，10为最满意。

1.5不良反应

术后1个月、6个月随访时记录不良反应：色素脱失、色素沉着、红斑、增生性疤痕、萎缩性疤痕、皮损恶变征象等。严重度分 1～3 级:1 为完全没有； 2 为虽有不良反应但程度较轻,无需处理;3 为有不良反 应程度较重,需要处理。

1.6统计学方法

使用统计软件SPSS19，疗效评价采用χ2检验,满意度、不良反应采用两样本t检验，P＜0.05 有统计学差异。

治疗后6个月，试验组：痊愈率（95.83%）、显效率（4.17%）、好转率（0%）、无效率（0%）；对照组：痊愈率（79.17%）、显效率（16.67%）、好转率（4.17%）、无效率（0%），试验组疗效优于对照组（P＜0.05)。患者满意度试验组均值（9.9167）优于对照组均值（9.4167），两组差异有统计学意义（P＜0.05)。不良反应：术后1个月试验组和对照组有部分患者出现红斑，但两组差异无统计学意义（P＞0.05)； 术后1个月试验组和对照组有部分患者出现色素沉着，对照组均值1.0833大于试验组均值1.0000，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。术后6个月上述不良反应均消失（图1）。未出现色素脱失、增生性疤痕、萎缩性疤痕、皮损恶变征象等其他不良反应。

皮肤镜提高了医师诊断恶变皮损的正确性，减少皮损活检率，随着皮肤镜的发展进步，偏振光源、手持式的皮肤镜便于医师的临床使用。面部 MN由痣细胞良性增生后形成 ，皮肤镜下为对称、规则、均匀一致的形态^[1]。本研究在治疗前及随访时用皮肤镜除外异形性的MN，治疗时使用皮肤镜辅助，能更客观的阐述Er-YAG激光治疗面部MN的疗效及安全性。

  剥脱性激光与色素选择性激光治疗MN各有优缺点。剥脱性激光中，Er-YAG激光可剥脱约5–50μJ/cm²,热损伤为15-50μm/发，超脉冲CO₂激光剥脱更深约20-60μm/发，热凝固损伤为75-150μm/发，水的吸收峰值系数Er:YAG 12,800 cm^-1; CO₂激光800 cm^-1 ,Er-YAG激光对周围正常组织热损伤更小，能更精细安全的浅表剥脱，不良反应较超脉冲CO₂激光少^[2]。单独使用色素选择性激光（如：532nm长脉宽激光，694nmQ开关红宝石激光；755nm亚历山大激光；1064nmQ开关Nd-YAG激光），随波长增加激光穿透深度增加，但黑色素吸收减少，色素选择性激光缺点在于治疗后容易遗留黑素细胞，复发比例较高^[3]。亚洲研究证实激光能有效祛除MN，然而美国对于激光治疗仍存在争议，主要因为临床上肉眼难以评估MN是否在变化，激光治疗后是否会诱发MN恶变亦不清楚^[4]。Chan HH^[5]认为亚洲人出现恶性黑色素瘤的几率明显较白种人低，不同种族间黑色素细胞的生物学行为也有所不同，他本人亦常进行面部MN患者的激光治疗，只要除外肢端MN、家族有MM病史、具有异型性的MN。本研究中患者皆为20岁以上，随访时未发现MN的形态由网状变为球状、中央网状或均质状伴周围球状、中央球状或均质状伴周围网状、混合状等该年龄层出现恶性黑色素瘤的危险标志^[6]。

     笔者发现皮肤镜辅助Er-YAG激光治疗面部MN较肉眼判断治疗终点，疗效更佳，患者满意度较高，术后不良反应较少，可能由于使用皮肤镜能发现亚临床的痣细胞巢^[7]，医师更好掌握激光治疗的范围及深度，皮肤镜随访未发现恶变征象和恶性黑色素瘤的危险标志。Er-YAG激光治疗面部MN术后1个月虽有红斑及色素沉着，但程度较轻,无需处理，在术后6个月随访时均消退。Lee SE^[8]联合Er-YAG激光及755nm亚历山大激光治疗面部MN，与本研究疗效相似，但激光术后6个月随访，观察到无法消退的增生性瘢痕1例，萎缩性瘢痕1例，分析可能原因如下：1、本研究激光参数深度选择10μm，Lee SE^[8]选择25μm，本研究操作时较精准可以减少正常组织的破坏。2、理论上联合激光治疗可破坏更多黑色素细胞组织，但也会导致更多热损伤。总之，笔者通过此研究阐明，Er-YAG激光治疗面部MN安全有效，若治疗时以皮肤镜辅助能达到最佳效果。

参 考 文 献

[1]Kim JK, Nelson KC. Dermoscopic features of common nevi: a review. G[J]. Ital Dermatol Venereol. 2012;147(2):141-8.

[2]Sardana K, Chakravarty P, Goel K. Optimal management of common acquired

melanocytic nevi (moles): current perspectives[J].. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2014 19;7:89-103.

[3]Baba M, Bal N. Efficacy and safety of the short-pulse erbium:YAG laser in the treatment of acquired melanocytic nevi[J].. Dermatol Surg. 2006;32(2):256-60.

[4]Arora H, Falto-Aizpurua L, Chacon A, et al. Lasers for nevi: a review[J].. Lasers Med Sci. 2015;30(7):1991-2001

[5]Chan HH. Laser treatment of nevomelanocytic nevi: can results from an Asian study be applicable to the white population?[J]. Arch Dermatol. 2002;138(4):535.

[6]林孟盈，胡倩婷，项蕾红.中国人面部黑素细胞痣在皮肤镜下形态与年龄和面部部位的相关性研究[J].临床皮肤科杂志.2017;46(1):12-16.

[7]Scope A, Marghoob AA, Chen CS, et al. Dermoscopic patterns and subclinical melanocytic nests in normal-appearing skin.[J] Br J Dermatol. 2009;160(6):1318-21

[8]Lee SE, Choi JY, Hong KT, Lee KR. Treatment of acquired and small congenital melanocytic nevi with combined Er: YAG laser and long-pulsed alexandrite laser in Asian skin[J].. Dermatol Surg. 2015;41(4):473-80.