果酸联合左旋维C导入治疗黄褐斑的临床观察

1.1 病例资料

   62例患者均来自本科门诊被确诊为面部黄褐斑^[1]，且1个月内未接受祛斑药治疗(包括内服和外用药等)，自愿参加本试验并签署知情同意书。皮损多成片状分布于额头、面颊、下颌或混合存在。其中女性56例，男性6例，年龄25-48岁，平均（34.7＋5.5）岁；患病时间1-20年，平均6.7年。Wood灯检查符合表皮型52例，混合型l0例。排除标准：合并有严重的心脑血管系统、内分泌系统和肝肾功能不全等系统性疾病、1个月内接受日光曝晒等日晒伤、3个月内服用光敏药物或异维A酸类药物、有化妆品皮肤过敏史及其他严重的皮肤病患者、妊娠或哺乳期妇女或口服避孕药者、瘢痕体质、对疗效的期望值过高以及不配合治疗者等。将62例患者根据就诊的先后次序随机分配进入治疗组和对照组，各31例/组。两组患者在性别、年龄、病情轻重、病程等方面均无统计学差异，有可比性。

1.2 药物与仪器

  薇诺娜果酸系列（浓度为20%、35%、50%、70%的果酸液和中和液、洁面、保湿、面贴膜、防晒等配套产品）和左旋维生素C/E淡纹亮肤精华液（含10%左旋维生素C）均由昆明贝泰妮公司提供、复方木尼孜其颗粒(新疆维吾尔药业有限责任公司)、超声波导入仪(B-6281广州)、Wood灯(上海希格玛公司)。

1.3 治疗方法

  治疗组：按照果酸操作使用手册推荐步骤，以20%浓度的果酸停留1.5-3min为起始浓度和起始时间，其后依次为20%（3-5min）、35%（1.5-3min）、35%（3-5min）、50%（1.5-3min）、50%（3-5min）、70%（1.5-3min），若患者耐受，则依上顺序逐渐增加浓度和时间，如患者出现不耐受则下次治疗维持该浓度和时间，之后用中和液中和后，在患处使用超声波导入仪导入左旋维C/E淡纹亮肤精华液10min，最后用舒敏保湿面贴膜敷面同时冷喷30min后，去除面贴膜并清洗，并全面部涂抹舒敏保湿特护霜和清透防晒霜，嘱每晚患处外用左旋维生素C/E淡纹亮肤精华液。果酸每3周1次，共7次，左旋维生素C/E淡纹亮肤精华液患处导入每周1次，并给予口服用复方木尼孜其颗粒，每次6g，每天3次，均连续治疗18周。治疗期间嘱患者注意保湿和防晒。对照组：口服复方木尼孜其颗粒6g/次，每天2次，同时患处外用左旋维生素C/E淡纹亮肤精华液，每晚1次，连续用药18周。2组患者均在治疗期间停用其它方法或药物治疗。2组均每月观察随访1次，并记录其不良反应，在治疗结束后第2周评价疗效。

1.4 疗效观察

1.4.1 临床评分方法和标准^[1]：皮损面积评分：0为无皮损；1为皮损面积＜10cm²；2为皮损面积lO-30cm²；3为皮损面积>30cm²。皮损颜色评分：0为正常肤色；1为淡褐色；2为褐色；3为深褐色。总积分=面积评分+颜色评分。评分法下降指数计算公式：下降指数=(治疗前总积分一治疗后总积分)/治疗前总积分。

1.4.2 疗效判定标准^[1]：基本治愈为肉眼视色斑面积消退≥90%，颜色基本消失；评分法计算治疗后下降指数>0.8；显效为肉眼视色斑面积消退>60%，颜色明显变淡；评分法计算治疗后下降指数≥0.5；好转为肉眼视色斑面积消退≥30%，颜色变淡；评分法计算治疗后下降指数1>0.3；无效为肉眼视色斑面积消退＜30%，颜色变化不明显；评分法计算治疗后下降指数＜0.3。显效率：(基本痊愈例数+显效例数)／完成例数×100％；总有效率=(基本痊愈+显效例数+好转例数)／完成例数×100％。

1.4.3 安全性评价：治疗前后采集空腹静脉血备检测血常规、肝肾功能；治疗期间观察并记录治疗过程中出现的全身和局部不良反应情况(红斑、水肿、水疱、色素沉着、色素减退等)。

1.4.4 统计学方法：采用SPSS15．0统计分析软件对2组显效率和总有效率进行卡方检验。

2.1两组患者疗效比较：

 62例患者均完成18周的治疗疗程，治疗结束后第2周，治疗组患者显效率为64.5%，总有效率为87.1%；对照组患者显效率为25.5%，总有效率为64.5%。两组患者的显效率、总有效率比较（均为P＜0.05），均有统计学意义差异疗效结果见表1。

2．2 不良反应：

治疗组有1例患者接受50%果酸停留3-5min和2例患者在接受70%浓度果酸时局部出现轻度红斑、白霜和自觉烧灼感，适当延长冷喷时间和嘱其每晚冷敷舒敏保湿面贴膜和加强保湿，3-5天内症状消失，无1例感染、色素沉着或减退或瘢痕等严重并发症发生， 治疗结束3个月后随访，痊愈患者中无复发病例。对照组有5例患者在外用氢醌霜后出现局部皮肤潮红、干燥、脱屑和轻度瘙痒，经减少外用药量和隔日用药，加强保湿，1周内缓解。2组患者治疗结束后复查血常规、肝肾功能均无异常。

黄褐斑(melasma)是一种常见的获得性色素沉着性疾病，其特征为好发于女性面部对称性黄褐色或深褐色斑片，多呈蝶形分布，严重影响患者的面部美观和生活质量。其具体病因至今尚不清楚，可能与遗传、内分泌失调、自身免疫、情绪失调、长期口服避孕药、妊娠、日晒和长期使用劣质化妆品等有关。色素沉着部位在表皮、真皮或混合存在，其发病机制主要与皮肤中黑素细胞数量增多或活性增加，合成黑色素能力增强有关^[2]。目前仍缺乏特效的治疗方法，治疗原则主要包括避免日晒、抑制黑索细胞的活性、抑制黑素合成、去除黑素及破坏黑素颗粒等,方法有色素减退剂，化学换肤、激光治疗及中医中药等^[3]。

化学换肤是在皮肤表面涂抹化学制剂后而致皮肤可控地受到破坏和剥脱，从而促进新的皮肤再生和使黑素分布更加均匀，当换肤溶液到达真皮层，将启动伤口愈合机制，使胶原蛋白和弹性纤维中的透明质酸沉积，皮肤发生重建，变得更光滑^[4]。化学换肤依据作用深度分为浅、中、深层换肤，浅层换肤的安全性较高，恢复时间短，适用于色素含量较高的东方人^[5]。而果酸活肤属于浅层换肤，有加速皮肤更替作用，20%-70%的果酸能引起表皮松解，通过创伤和表皮的再形成而去除色素沉着和表皮损伤^[6]。

酪氨酸酶(TYR)是酪氨酸转化为黑素的催化剂和黑色素生成过程的主要限速酶，在黑色素的生成中起着至关重要的作用，而维生素C不仅能影响酪氨酸酶的活性，还可使颜色较深的氧化型黑色素还原为颜色较浅的还原性黑色素，抑制黑色素的生成^[7]。同时，维生素C还具有对抗自由基作用、皮肤光防护作用和促进胶原生成的作用，从多个方面对黄褐斑发生的密切相关因素起到治疗作用，且具改善肤质和抗皮肤老化作用^[8]。但维生素C性能不稳定，易氧化，且需溶解成分子状态才能被皮肤吸收，其吸收路径由毛孔渗入而融入皮脂膜。左旋维生素C溶液是一种油水共溶的状态，其稳定性更好，不容易被氧化和水解，且更易通过皮脂膜而被吸收。超声波导入仪通过缓冲波的致热作用、空化作用、对流运输、机械影响等方式，促进皮肤对药物的吸收。在不破坏皮肤结构的情况下使用超声波导入仪导入左旋维生素C离子，可使局部聚集高浓度的维生素C，达到治疗黄褐斑的效果^[9]。

维吾尔医学认为黄褐斑一般是由黑胆质偏盛和血液质所致。复方木尼孜其颗粒主要由洋甘菊、茴香根皮、茴芹果、骆驼蓬子、芹菜根、菊苣子、菊苣根、香茅、黑种草子、香青兰子、蜀葵子、甘草、罗勒子等多种维吾尔药材组成，是一种体液成熟剂，临床多用于调节异常体液和气质。有研究表明其能够明显抑制小鼠Bl6黑素瘤细胞的黑素合成，但是对小鼠B16黑素瘤细胞的酪氨酸酶活性以及细胞的增殖无明显影响^[10]。该药可能还可通过降低雌二醇(E2)和促黄体生成素(LH)影响内分泌因素而对黄褐斑起到治疗作用^[11]。

虽然产生黄褐斑相关的因素很多，但真正的病因依然未明，临床也缺乏特效的治疗手段。本研究采用国产微诺娜果酸系列和左旋维生素C溶液超声导入联合口服复方木尼孜其颗粒治疗黄褐斑，通过临床5个月的随访，发现联合应用治疗黄褐斑的显效率为64.5%，总有效率为87.1%，与现有报道采用美国Neostrata芯丝翠果酸系列治疗黄褐斑疗效相当^[4,12]，亦明显高于对照组。在本研究中，果酸通过祛除含黑色素较多的表皮细胞，加速真皮再生和组织的新陈代谢作用，左旋维生素C离子导入使病灶处高浓度的维生素C通过抑制酪氨酸酶活性等作用而影响黑素的生成，再联合口服复方木尼孜其颗粒调节患者异常的内分泌因素，三者联合使用作用于不同的致病环节，从而起到联合、协同治疗黄褐斑的作用，疗效显著。而且在治疗中未见明显的局部和全身不良反应，表明该方法安全性好。并且国产薇诺娜果酸和左旋维生素C较美国芯丝翠果酸治疗成本低，值得临床推广，尤其是基层皮肤科临床的广泛使用。

参考文献（略）