综合疗法对面部凹陷性瘢痕疗效观察

  面部凹陷性瘢痕因表面明显低于周围正常皮肤呈凹陷畸形，严重影响美观及患者身心健康。如今瘢痕的治疗早已不仅仅局限于改善功能及症状，患者对面部瘢痕的防治效果要求也越来越高，不仅要求达到面部凹陷处的平整，还希望能光滑、“无痕”。目前针对面部凹陷性瘢痕的治疗方法很多，CO₂点阵激光及射频点阵对较浅的及痤疮凹陷性瘢痕均有良好治疗效果的报道^[1-2]，但单独使用对较深的凹陷性瘢痕治疗效果欠佳^[2]。笔者科室近年来采用手术（瘢痕切除美容缝合、皮下组织瓣重叠缝合、真皮脂肪瓣填充、局部皮瓣转移），术后外涂硅酮凝胶及采用强脉冲光联合CO₂点阵激光等综合疗法对临床常见的较深面部凹陷性瘢痕进行治疗，取得良好效果，现报道如下。

• 目的  探究综合疗法对面部凹陷性瘢痕的治疗效果。

• 方法  将60例面部凹陷性瘢痕患者随机分成2组，每组各30例，对照组采用整形美容手术，术后外用硅酮凝胶治疗，观察组在此基础上加用强脉冲光及点阵CO₂激光等综合疗法治疗，对比2组疗效并进行分析。

• 结果 治疗结束6个月后随访：观察组与对照组总有效率比较无统计学意义（P＞0.05），但观察组显效率63.3%明显高于对照组36.7%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。对照组治疗后2例凹陷矫正但瘢痕明显。观察组1例局部皮瓣修复术后局部臃肿且增加了供区瘢痕。

• 结论  对面部凹陷性瘢痕，据不同情况采用整形美容手术、术后外用硅酮凝胶、强脉冲光及点阵CO₂激光等综合治疗的方法可取得更好的治疗效果。

1.1 一般资料：

 选取2014年3月至2015年8月期间来我科就诊的面部凹陷性瘢痕患者60例，其中男性28名，女性32名。年龄15～45岁。纳入标准：面部凹陷性瘢痕形成时间≥2年；凹陷深度﹥0.1cm；瘢痕宽0.5cm～2.0cm，长0.8cm～7.0cm。排除手术禁忌症。其中条状瘢痕27例，均为外伤后未行缝合或缝合不良所致；融合直径>0.8cm或冰锥样痤疮性瘢痕^[3]19例，其中4例曾院外行激光磨削或点阵激光治疗，效果不理想；不规则片状瘢痕14例，因面部皮肤软组织化脓性感染、外伤、咬伤引起，其中2例分别于就诊7月前及1年前曾接受点阵CO₂激光治疗，无明显效果。结合患者意愿随机将60例患者分为对照组及观察组，具体分组情况详见表1。两组患者年龄、性别和病情等一般资料不具有统计学差异。

1.2 治疗方法：

 对照组采用手术加术后外涂硅酮凝胶治疗；观察组在对照组基础上加用强脉冲光及点阵CO₂激光行综合治疗，详见图1。

1.2.1 手 术：

 排除手术禁忌症，告知治疗风险，签同意书。局部麻醉成功后，对长条状较窄的瘢痕，沿瘢痕边缘外1mm切除瘢痕组织，切缘两侧充分游离皮下、肌肉腱膜层，仔细对合分层缝合肌肉腱膜、皮下组织恢复其解剖结构层次，用7-0无损伤缝合线缝合皮肤。对凹陷较深、组织缺损明显者仅切除瘢痕表面上皮组织，再在两创缘皮下各作一切口，潜行分离两侧皮下组织，拉拢创缘缝合于遗留的深层瘢痕组织上方^[4]。若创周组织充分，可解剖切口两侧筋膜层、肌层组织，并据情况需要交错重叠缝合肌肉筋膜层、皮下脂肪层。对周围皮肤组织不充分，而片状瘢痕较宽、深度较深局部组织缺损明显者不切除瘢痕组织，仅在瘢痕侧缘做切口，充分松解瘢痕深部粘连并游离周围皮下组织形成一腔隙，于腹部或臀部切取稍大于凹陷范围的复合真皮脂肪瓣移植填充于腔隙内。对于眼周及鼻部凹陷性瘢痕，为避免手术牵拉导致器官变形，采用局部皮瓣转移术修复创面。

1.2.2 外涂硅酮凝胶：

 手术伤口愈合5-7天后开始使用，每日3次（点阵激光治疗后未脱痂前停用），持续3-6月。

1.2.3 强脉冲光治疗：

 伤口愈合2周后对术区进行治疗。采用强脉冲光治疗仪（美国科医人医疗激光公司生产）590nm治疗头，波长590nm-1200nm ，光斑面积为8mm×34mm，双脉冲模式，脉宽3.2ms～4.8ms，延时20ms～25ms，能量密度25J/cm2～32J/cm2。肤色深者适当降低能量密度并延长脉宽。以术区颜色稍加深，患者疼痛不甚明显为宜。治疗后冷敷15～30min。每3周治疗1次，据不同情况治疗2～4次。

1.2.4 点阵CO₂激光治疗：

 切口愈合3周后进行治疗。清洗面部，治疗区予表面麻醉剂外敷封包40～60min后洗净，消毒治疗区及皮肤接触器。采用CO₂点阵激光治疗机（KL型,吉林科英激光技术有限公司生产）50mm焦距手具，波长10600nm，设置能量30mJ～70mJ，覆盖率为3.2%～12.6%，程度1。点阵图形及光斑大小据瘢痕形状及面积大小设定，先用小光斑测试后调整参数。除对术区进行治疗，同期对痤疮瘢痕患者非术区的弥散点状凹陷性瘢痕进行治疗。治疗完成后即刻涂抹重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶修复创面。嘱患者注意保护创面，避免搔抓、摩擦。每次治疗后1月内严格防晒。每3个月治疗1次，共治疗1～3次。

1.3 疗效判定标准：

 治疗结束6个月后由两位非经治医师和患者共同对瘢痕的外观变化情况及主观症状进行综合的疗效评价。①显效：表面平整，凹陷完全矫正，术后切口瘢痕质地、颜色接近于正常皮肤，线性瘢痕不明显，无痛痒等症状，外观较治疗前明显改善，患者很满意；②有效：外观较治疗前有一定改善，但凹陷未完全矫正，或表面平整但术后切口瘢痕颜色、质地与正常皮肤有一定差异，线性瘢痕稍增宽，局部无痒痛等不适，患者较满意；③无效：外观较治疗前无明显改善或加剧，或术后切口瘢痕明显，有明显色素沉着或脱失，或有明显增厚加宽、硬、发红、痛痒等症状,患者不满意。总显效率=显效例数/总例数×100%。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法：

 使用SPSS19.0软件作数据处理及分析，采用χ²检验。P＜0.05表示数据差异具有统计学意义。

2.1 治疗效果：

 两组患者选取手术方式例数比例不具有统计学差异（详见表2），所有病例术后伤口均Ⅰ期愈合良好。对治疗结束6个月后观察组及同期对照组（术后10-15个月）患者进行随访，比较两组患者不同治疗后的治疗效果，结果如表3所示。结果显示，观察组与对照组总有效率比较无统计学意义（P＞0.05），但观察组显效率63.3%明显高于对照组36.7%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者未出现高于对照组的瘢痕增生情况。

2.2 并发症：

 对照组1例下颌及1例口角条状瘢痕治疗后凹陷矫正但瘢痕明显，观察组1例鼻根近眼睑处片状瘢痕行局部皮瓣转移修复后患者觉局部稍臃肿且增加了供区瘢痕，患者不满意。点阵CO₂激光术后出现短期性红斑3例，未行特殊处理自行消退；暂时性色素沉着2例，加强防晒及修复护理再次予强脉冲光治疗，3个月后恢复正常。

  凹陷性瘢痕常见于皮肤、皮下及深部组织缺损的创伤愈合或皮肤软组织严重化脓感染致组织缺损后^[5]。对于较深或面积稍大的凹陷性瘢痕非手术治疗效果往往不够理想。采用整形手术切除瘢痕缝合，或采用局部皮瓣转移、皮下组织瓣交错重叠缝合等方式利用周围正常组织对组织缺损进行修复，能快速有效的矫正凹陷。手术治疗效果值得肯定。但手术往往又会造成新的损伤，尽管经过精细缝合，但由于组织缺损所致的弹性回缩力及面部表情肌运动产生的张力等，改善面部原有凹陷同时可能形成新的不良瘢痕。采用真皮脂肪瓣等填充较宽而深的凹陷性瘢痕，虽恢复了局部组织容积，但原有瘢痕表面的平整度及色素等问题并未得到有效改善。硅酮凝胶通过“水合作用”促进瘢痕成熟，作为一种安全的预防瘢痕增生的方法已广泛应用于临床^[6]，但单一应用效果有限。由本治疗结果可以看出，虽然两组治疗有效率相近，对照组的术后瘢痕一般在6个月后也会逐渐自然软化变平，但其显效率明显低于观察组，且有术后瘢痕增生长时间未消退的病例。而患者往往迫切希望尽快恢复容貌使术后瘢痕“最小”化。

  针对术后早期红色瘢痕形成期，利用强脉冲光选择性光热作用，靶向治疗其内高密度微血管和色素细胞防治瘢痕^[7]。在凹陷矫正术后早期以及与点阵激光穿插使用，可使瘢痕外观红色尽快减退、色素沉着减轻。与点阵激光联合可有协同作用，并减少不良反应的发生。而在术后三周左右对观察到切口瘢痕质硬、出现不同程度挛缩的情况使用点阵激光，利用其对瘢痕组织有限、可逆的热损伤作用，使过度增殖的成纤维细胞凋亡，并启动残存干细胞再生修复程序有效促进胶原生成和组织重塑^[8]，不仅在瘢痕形成早期有效缓解挛缩^[9]，降低术后不良瘢痕的产生，还能改善未切除瘢痕表面的平整度及色沉，对伴有其它弥散分布的非术区痤疮凹陷性瘢痕也有良好的治疗效果^[10-11]。对术后早期瘢痕治疗时为避免过度热损伤引起瘢痕加重的风险，初次治疗采取保守的治疗参数，能量密度不能过高，采用小光斑、低密度测试，以瘢痕轻度收缩为治疗终点，并据治疗反应调整治疗参数。治疗后加强创面护理修复及防晒是减少不良反应的重要因素。对于较短切口瘢痕通常一次治疗后即可达到较理想的效果，而对术后切口较长、张力较大或口周下颌等活动部位者可进行2-3次治疗，但两次治疗间隔时间不短于3月。针对个体不同情况治疗顺序亦非一成不变。由于某些原发伤形成的瘢痕可能不仅限于肉眼可见的凹陷范围，其周围皮下组织还存在不同程度的瘢痕纤维化改变，针对此类术前凹陷瘢痕边缘组织仍质硬或伴增生者，可采用“激光-手术-激光”模式。在手术治疗前先予点阵CO2激光对凹陷处周围瘢痕进行治疗，采用高能量、低密度，使激光能量穿透瘢痕深部达到足够的热效应。待其软化进一步成熟后再行切缝，可减轻因瘢痕组织对位缝合产生的对新愈切口的不良影响。经过上述综合治疗的本组病例大部分均获得较满意的治疗效果。

  由此，对常见的面积较小较深的面部凹陷性瘢痕，针对瘢痕不同情况，采取不同手术方式，使用硅酮凝胶、强脉冲光联合CO₂点阵激光早期治疗防治新生瘢痕，并视具体情况采用不同或交错的治疗顺序，采取动态防治综合治疗的方法^[12]，更能取得良好的治疗效果，值得临床推广。而对少数范围较大，伴有深部肌肉或骨骼缺损的严重凹陷性瘢痕，则需采取皮肤软组织扩张、脂肪移植填充、肌皮瓣游离移植术、植入多种组织代用品等更多的综合治疗方法方能取得满意疗效，需进一步探究学习。