腋臭刮除术后致大出血1例

患者，男，50岁，因外院行腋臭手术后术区出血于2016年11月5日急诊入我科。患者行小切口腋臭术术后1小时自觉双侧腋下术区胀痛。数小时后双侧腋下敷料被血浸湿，腋下周围皮肤出现瘀斑，立即在当地医院再次手术止血，诉当时出血量约1000ml，予以加压包扎，输注血浆、止血药物等处理，病情无明显好转遂急诊入我院。既往体健，无贫血、出血等血液系统疾病，13年前至今每年于拉萨工作5个月。

入院时患者诉头晕、口渴，T 36.7℃，P 89次/分，R 20次/分，BP 112/61mmHg，面色、口唇苍白，睑结膜苍白，眼窝凹陷，腋下敷料呈鲜红色，双侧腋下大面积皮下瘀斑向胸背部及上臂扩散（图1-2）。

图1、2：患者入院时双侧腋下创面及皮下瘀斑情况。

专科查体见患者左腋下血肿大小约10cm*7cm，高出皮面约2cm，皮瓣淤血

严重，呈黑褐色，立即给予补液等治疗，查血常规示：血红蛋白85g/L，凝血功能等均未见明显异常。急诊全麻下行双侧腋下探查止血术，术后予以抗感染、补液等处理。入院10天后，患者腋下皮肤坏死界限清楚，创面新鲜（图3-4），在局部麻醉下行刃厚皮肤植皮覆盖创面。

图3、4：患者双侧腋下皮肤坏死界限清晰，皮下瘀斑大部分消退，植皮术前。

术后10天，患者腋下移植皮片全部存活（5-6），双侧肩关节外展及内收功能稍受影响，患者治愈出院。    

图5、6：术后10天，患者腋下移植皮片全部存活

腋臭是由于腋窝顶泌汗腺分泌液被细菌分解成丁酸异戊酸引起的异味^[3]，严重影响患者的生活^[4]。顶泌汗腺分泌部主要分布于真皮网状层与腋筋膜之间的浅层脂肪组织内。各种治疗腋臭的方法都存在并发症，手术的并发症主要有术后皮下血肿、轻微异味残留、表皮坏死等^[5]。本例患者行腋下小切口剪刮术，术后出现腋下大出血、大面积瘀斑及皮肤坏死，该患者术前已排除贫血、凝血功能障碍等疾病，在腋臭刮除术后极其少见。

患者腋臭术后短时间内大出血，分析大出血可能原因如下：1、手术操作时解剖层次不清，损伤腋窝真皮下血管网、真皮下血管网皮瓣，真皮下血管网皮瓣由皮动脉供血，真皮下血管网由各皮动脉较粗分支或主干终末支组成；皮动脉来源于腋动脉、肱动脉、胸外侧动脉等，可分为直接皮动脉、肌皮动脉和肌间隔皮动脉等三种，而腋窝以腋皱襞为界，臂内侧以肌间隔皮动脉为主，侧胸区以肌皮动脉皮动脉为主；结合患者出血部位考虑伤及皮动脉造成大出血； 2、术中由于肿胀麻醉及肾上腺素使血管收缩，掩盖了术中出血，术中仅表现为小的渗血，掩盖出血点并结束手术；3、腋窝中央顶泌汗腺分布密集，修剪去除顶泌汗腺时难以使血管与汗腺分离，术者为彻底清除汗腺伤及血管；4、术毕未充分止血即缝合皮肤；5、腋窝组织松软，术后腋下术区打包加压不紧；6、术后患者双上肢制动不佳。

腋臭微创刮除术虽为整形外科常规手术，手术方式较简单，但仍要注意手术细节，否则可能导致严重并发症。因此在进行腋臭手术操作时，为避免术后出血的发生，应注意：1、解剖层次清晰，分离皮瓣时紧贴真皮层在真皮层与皮下脂肪浅层之间进行，手术层面不可过深，层次越深，血管管径越粗，出血风险增加；2、因真皮下血管网位于真皮网状层和皮下组织交界处，口径较粗(直径约 0.3～0.5mm)；为保护真皮下血管网，在操作时需保留真皮下脂肪2.5-3.5mm左右；3、以腋皱襞、腋中线相交点为圆心，1.5-2cm半径内应作为重要止血区域，手术切口选择应尽量靠近上述区域便于止血，术中即使是微小渗血点也不能放过；4、术后术区打包加压包扎，可将纱布折为球形填塞于创面，嘱患者双上肢制动，若患者不能遵医嘱，可留院观察2-3天，或每日随访，以便督促患者上肢制动及随访观察有无出血征象。