眼周美容术：经眉切口SMAS提升术矫治上睑松弛的临床研究

2016-10-25 　 　来源：

  导读：面部浅表肌肉腱膜系统（Superficial Musculoaponeurotic System，SMAS）概念的提出促进了筋膜悬吊术在面部衰老下垂皮肤的研究和临床推广，本周为大家推荐《经眉切口SMAS提升术矫治上睑松弛的临床研究》（《中国医疗美容》16年9期，作者史俊虎，刘杉，王健民，吕秀丽，郝兰燕）。旨在探讨SMAS提升术在具体临床应用中的效果及操作特点，文章如下。

经眉切口 SMAS 提升术矫治上睑松弛的临床研究
史俊虎，刘杉，王健民，吕秀丽，郝兰燕
(河北省眼科医院 河北省眼病治疗中心，河北 邢台 054001)

“峨眉细眼”是东方人心目中的标准眉型， 眉眼不仅是人面部重要的美学标志，“眉目传情”、“眉开眼笑”， 更说明了眉眼在表情活动中所起的重要作用。 随着年龄的增长，面部皮肤的老化尤其是上睑皮肤松弛、眉下垂及鱼尾纹的出现不仅影响了外观，严重者可遮挡视线，干扰患者生活。出于对美的追求及眼部不适症状的解除，目前有关上睑皮肤松弛及眉下垂矫正的手术广泛开展，方式多种多样。 本组病例选择了 2013 年 6 月至 2015 年 6 月在河北省眼科医院就诊的上睑松弛伴或不伴眉下垂患者 32 例；采用经眉切口的 SMAS 层提升和松弛皮肤的切除，使眉下垂及上睑皮肤松弛均得以良好的矫正，术后外观自然，瘢痕不明显，效果满意，现介绍如下。

1、资料和方法

1.1 临床资料
  本组门诊患者共32例（其中女性30例，男性2例），年龄37-52岁，平均年龄44岁，其中22例以上睑皮肤松弛、鱼尾纹增多就诊， 10例因原重睑线消失、出现三角眼就诊；经检查有12例合并不同程度眉下垂。入组标准^[1]： 患者以上睑皮肤特别是外侧皮肤松弛为主要临床表现及手术意愿者；希望恢复天生的重睑皱襞者，排除要求行重睑切口进性上睑皮肤松弛矫正者；排除有先天性上睑下垂病史、或因后天性疾病（面神经麻痹、动眼神经麻痹等）致双侧眉型明显不对称者。

1.2 方  法
  1.2.1 术前准备  除外手术禁忌症，除外全身系统性疾病及心理障碍。同患者进行充分的术前沟通，了解患者手术意图，向患者讲解手术方案、预期效果及手术风险。根据有无眉下垂及患者意愿选 择手术切口。
1.2.2 手术切口设计  对于单纯表现为上睑皮肤松弛患者采用眉下切口，对于合并有眉下垂患者采用眉上切口。让患者取坐位，平视前方，在患者的眉毛下缘或上缘画一条切口线，依据鼻翼和直视时的瞳孔外侧缘的连线的延长线通过眉峰的原则^[2]，采用四点定位法^[3]，标记出需要切除的皮肤宽度，长度同眉毛长度大致相同，因大部分患者以上睑外侧皮肤松弛为主，故切口形状多为“手术刀”型，切口内侧不超过眉头，外侧科沿眉尾适当延长。

1.2.3 手术步骤  以 2%利多卡因加 1:20 万肾上腺素沿标记线行局部浸润麻醉，待麻醉生效后， 11 号刀片沿设计线切开皮肤及皮下组织，分离至 SMAS 层。在眉下切口 SMAS 层为眼轮匝肌上部^[4]，沿切口下缘 SMAS 层浅面进行分离至皮肤缝合无张力，于外 2/3 切开眼轮匝肌并去除部分轮匝肌，钝性分离其深面组织，如有眼睑臃肿表现者可去除部分眶隔脂肪，如有上睑内侧凹陷，可将外侧脂肪组织以 6-0 尼龙线固定填充与内侧，对于鱼尾纹较明显者切口下缘外侧皮下分离要充分，皮下组织以 5-0 可吸收线行褥式缝合；将分离的眼轮匝肌向上提紧以 5-0 丝线穿过切口上缘额肌及眉部脂肪垫同深处骨膜做褥式悬吊缝合 3-6 针。眉上切口的 SMAS 层为额肌下部，去除皮肤后沿 SMAS 浅面在切口下缘向下分离暴露眼轮匝肌，分离宽度约 5mm；以5-0 丝线折叠悬吊 3-6 针；以折叠缝合后不出现眼睑闭合不全为宜；并注意保护眉内侧滑车上神经血管束及眉中内 1/3 处眶上神经血管束。 SMAS 层提升后皮下组织以 5-0 可吸收线缝合，皮肤层一 6-0 丝线缝合。术后 5-7 天拆线。

2、结果

本组患者 32 例，共随访 6-18 个月，所有患者均未出现暴露性角膜炎、眼睑闭合不全、眼睑内翻等并发症， 31 例患者均对手术效果满意，感觉上睑皮肤松弛、眉下垂及鱼尾纹均有良好的改善，视野较前开阔，自然重睑重现，且手术瘢痕隐蔽。有 1 例患者行眉上切口后自觉上睑皮肤松弛矫正不足，Ⅱ期手术行去皮重睑术后病情改善。

3、讨论

随着人们生活水准及对美需求的不断提高，一部分仍为社会活动主流的中壮年逐渐成为美容手术的关注者，越来越多的人逐渐接受了针对面部衰老的手术治疗。眉下垂或与眉毗邻的上睑皮肤松弛是面部衰老的主要标志之一，而眉和上睑皮肤的松弛下垂又会导致外眦部鱼尾纹加深，从而使整个中面部呈现老化^[5]。上述症状不仅影响个人形象，还会影响患者视野进而使患者生活受到干扰，目前国内针对这类治疗的手术各种各样，针对这部分人群全面部 除皱术适应症不足，且因术后存在瘢痕过宽、头皮麻木，额部表情较差，眉型不满意等情况而令人不易接受；而传统的去皮重睑术可矫正上睑皮肤松弛，但对于外眦部位松垂皮肤及鱼尾纹矫正有限，外侧的延长切口所致瘢痕不易隐蔽，术后恢复周期长，术后因切口上下缘皮肤薄厚不易及颜色差异所致重睑的屋檐状外观，均增加了患者术后心理负担及不满。 所以经眉切口的 SMAS 层提升术作为目前医学美容中的"一术三效"的美容项目，它可同时起到提眉、祛皱、大眼的特效功能， 并且术后恢复周期短能够较快恢复生活或工作，瘢痕隐蔽或不明显而备受人们青睐。
  SMAS 层是面部皮下浅层一个由肌肉、筋膜、腱膜组织排列构成的解剖结构^[6]。目前国内大量基础解剖研究及临床研究证实在 SMAS 层行第二代面部除皱术具有安全、有效、并发症少的优点^[7]。在面中部主要有眼轮匝肌及额肌构成，它与皮肤紧密连接，频繁活动形成鱼尾纹，而在重力作用下则形成眉下垂、上睑皮肤松弛同时加重鱼尾纹^[3]；所以经眉切口行 SMAS层提升矫正皮肤松弛同时对 SMAS 层进行重组，更能在根源上解除中面部老化现象，术中 SMAS层悬吊采用放射状固定 3-6 针不仅使张力分散，而且同弧形的眼轮匝肌纤维相垂直，可以更好的舒张皱纹；同时减少了皮肤切口张力，使瘢痕不明显。 Mitz 和 Peyronie 称 SMAS 为表情肌的放大器和分配器[8]，所以我们相信通过 SMAS 层重组，术后患者的表情和外观一样会更加自然，有回到自己年轻时的感觉。而经眉切口，瘢痕隐蔽，避免了因睑板前皮肤和眉下皮肤因质地、颜色、厚度的不同而形成不自然重睑皱襞，很大程度上还原了患者原有的重睑及单睑状态。

需要注意的几点：1、面神经的额支在眉梢与耳轮上角连线的中内1/3处有分支穿过 SMAS筋膜支配额肌的运动，分离外侧组织时应避免损伤；2、眉上切口时，内侧 SMAS 筋膜提升应少于眶骨缘上 1.0cm，避免损伤眶上神经、滑车神经及同名血管；眉下切口 SMAS 悬吊时应悬吊于切口上缘的骨膜，以免眉部脂肪垫的存在使外侧及中间的眉出现滑动下垂影响手术效果。 3、对于有眉下垂及上睑皮肤松弛均严重者或需眉上切口提升联合去皮重睑术（同时或分期），术前需同患者进行充分的沟通，以免引起术后纠纷。
 总之，本手术可以有效改善由眉下垂、上睑皮肤松弛，鱼尾纹等带来的中面部老化，再现患者年轻时的状态，提升患者的精神状态，且不易被人发现手术痕迹；是眉及上睑年轻化的成熟手术方法，值得应用。

眼角下垂、眉角下垂、面颊部位下垂、鼻唇沟均是面部衰老常见表现，除SMAS提升术外，肉毒素注射、透明质酸及脂肪填充等方法也在临床上备受推崇。那么什么情况下应选择哪种治疗方法即能保证效果又可最大限度减小创伤。欢迎您向《中国医疗美容》投稿。

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