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导读：瑞士苏黎世大学Werner H教授于1980年提出了椅旁数字化修复系统的想法，第一台椅旁数字化修复系统则于1985年的苏黎世大学诞生，此后该系统经过数代改良，目前已经形成以数字印模为特点的高精度牙科修复体加工和制作模式。本周为大家推荐《CEREC AC 椅旁数字化全瓷修复短期效果观察及失败案例分析》（《中国医疗美容》16年9期，作者杜倩，霍永标）。作者在讨论部分重点探讨了失败影响因素，文章如下。
CEREC AC 椅旁数字化全瓷修复短期效果观察及失败案例分析
杜 倩，霍永标
（中山大学光华口腔医学院·附属口腔医院珠江新城门诊部
，广东省口腔医学重点实验室，广东 广州 510000）
【摘 要】 目的 评价 CEREC AC椅旁数字化全瓷修复体的短期临床效果，并针对临床常见问题分析影响原因及注意事项。方法 选取252例CEREC AC CAD/CAM铸造陶瓷修复病例，分别于术后1周、1个月、3个月对修复体效果进行临床评价，统计优良率。 结果 CEREC AC CAD/CAM全瓷修复后1周、1个月、3个月的优良率均在90%以上。 结论 CEREC AC CAD/CAM全瓷修复的短期效果较为理想，在临床牙体预备、粘接等步骤规范操作可获得更好的临床效果。
【关键词】 计算机辅助设计和制作；铸造陶瓷；回顾性研究
椅旁数字化修复是利用CAD/CAM（computer aided design/computer aided manufacturing），即计算机辅助设计和制作来完成修复体的新兴修复工艺技术[1]。患者一次就诊即可在椅旁完成牙科修复体的设计和加工，缩短就诊时间和次数。
目前市售牙科CAD/CAM系统中，CEREC系统创立最早，也最为成熟[2]。CEREC AC 系统为德国西诺德2009 年的最新椅旁创新产品，几乎能够制作所有的单颗陶瓷或复合树脂的修复体[3]。中山大学附属口腔医院珠江新城门诊部于2015年1月购置CEREC AC 系统，经过近1年的临床应用，制作了252例铸造陶瓷修复体。本文拟对上述病例进行回顾性分析，以期为CAD/CAM全瓷修复体的使用提供一定的临床依据。
1、材料和方法
1.1 病例选择
选取2016年1月至2016年6月在中山大学附属口腔医院珠江新城门诊部进行CAD/CAM修复的患牙252例，其中前牙5例，前磨牙52例，磨牙195例。
患牙纳入标准：1）有2个以上健康的轴壁；2）牙周健康；3）患者有较好的依从性和全身健康状况。排除标准：1）有1个以下健康的轴壁；2）活动义齿基牙；3）牙周炎活动期患者； 4）患者的依从性和全身健康状况较差。
制作CAD/CAM铸造玻璃陶瓷修复体252例，其中嵌体170例，全冠78例，贴面4例。
1.2 主要材料和设备
CEREC AC系统（Sirona，Germany）；IPS e.max CAD瓷块（Ivoclar vivadent, Liechtenstein）；Multilink N树脂粘接剂（Ivoclar vivadent, Liechtenstein）。
1.3 临床操作
1.3.1 牙体预备 按照全瓷修复体牙体预备要求进行牙体预备。全瓷冠切端或牙合面磨除1.5mm，唇舌面及邻面磨除1mm，肩台为内线角圆钝的直角肩台，宽1mm；嵌体或高嵌体根据洞型进行预备，降低1.5~2mm；贴面唇面磨除0.8~1mm，无角肩台。
1.3.2 制取光学印模 使用CEREC AC摄像头停留在预备牙齿上，即可对牙尖及牙齿边缘进行成像，医生向近中或远中移动摄像头获取相邻牙齿的图像以构建虚拟模型，通过预备牙及近远中邻牙构建一个3齿象限模型，同样制取对牙合牙光学印模，令患者咬合，将取像镜头平行于闭合牙列的颊面扫描颊侧咬合照，获取咬合关系。
1.3.3修复体设计 利用CEREC AC软件绘制边缘线，设定就位道，并进行修复体分析。
1.3.4 修复体研磨 将修复体设计后数据传输到CAM设备进行切削研磨。
1.3.5 修复体试戴 修复体切削研磨后在患者口内试戴，检查边缘密合度、邻接等，并进行初步调牙合(体积小或无固位型的除外)。
1.3.6 抛光，染色，上釉 如果患者的牙齿存在斑点、裂线或者多层色，可通过染色上釉制作出与患者年龄相似的修复体。
1.3.7 粘接 修复体表面以5%氢氟酸处理20s，冲洗干净后纯净水超声荡洗60~180s，吹干，然后将修复体粘接面涂布硅烷偶联剂，处理60s，吹干至粘接面呈反光状态；将Multilink N树脂粘接剂的A、B液混合，均匀涂抹在基牙表面，吹干，将Multilink N树脂粘接剂以混合头挤在修复体粘接面，就位后光照1~2s进行预固化，去除多余粘接剂，光照各面20~30s进行完全固化。
1.4 疗效评价标准[4]
修复体完成后1周、1个月、3个月，由两名医生按照以下标准对修复体进行评价。
优：修复体无裂纹、折裂或脱落，边缘以探针及肉眼均检测不到间隙，无松动，牙龈健康，无充血及红肿，咀嚼功能恢复良好；良：修复体无缺损，但边缘存在裂痕，伴牙龈不同程度充血红肿、或牙周袋形成，咀嚼功能基本恢复；失败：修复体发生破损，并出现松动脱落情况，边缘出现明显裂痕，伴随严重的龈炎、根折和牙齿松动情况，咀嚼功能未恢复。
2、结果
试戴时，1例修复体因为边缘较薄咬崩，重新备牙设计制作后戴入无异常；6例修复体因倒凹大等原因，摄像头无法达到取得清楚印模，修复体密合度欠佳，需调改后才可就位；修复后1个月，1例修复体出现脱落；修复后3个月，1例修复体在鸠尾峡部出现崩瓷，1例修复体脱落。统计得到修复后1周、1个月、3个月的优良率分别为94.4%、93.7%、92.5%。
3、讨论
CAD/CAM椅旁全瓷修复具有高效、直观、简便等优势，且随着具有蓝光摄像系统的CEREC AC系统及其支持材料的不断革新和改进，口腔医生能在诊室椅旁迅速制作出性能可靠、可预测的美观修复体[5]。但是，修复体折裂、脱落，边缘密合度欠佳仍是目前临床存在的主要问题，针对上述三个主要问题，我们做出如下讨论：
3.1 修复体折裂原因分析
因CAD/CAM强调微创修复的理念，提倡在保证修复体强度基础上尽量少磨牙。本研究有一例嵌体试戴时咬裂，分析其原因发现修复体边缘过薄（不足1mm），医生在牙体预备时预备了洞缘短斜面，且试戴时还未粘接，未形成瓷修复体-粘接层-牙齿复合体的有效结构；还有一例高嵌体粘接后1个月在鸠尾峡部咬裂，分析原因为此处牙体预备量不足，且患者咬合紧、咬合力较大。
3.2 修复体脱落原因分析
本研究中有一例嵌体在粘接后1个月脱落，一例高嵌体在粘接后3个月脱落。分析原因认为其中一例脱落高嵌体采用了粘贴面用的光固化复合树脂粘接，而高嵌体厚度＞2mm，粘接剂可能固化不全；另一例脱落嵌体为下颌第二磨牙，粘接时隔湿做得不够好，且粘接剂是涂布在嵌体粘接面，牙体预备面未涂布，粘接时医生在夹持嵌体时部分粘接剂脱落。
3.3 密合度欠佳原因分析
本研究有六例修复体切削后因密合度欠佳就位困难，需部分调磨组织面才可以就位。分析认为有以下原因：首先是牙体预备时存在倒凹；其次受牙位、邻牙倒凹、患者张口度及唾液等影响，光学印模的准确性欠佳；还有修复体设计时边缘线绘制不准确，特别是龈下边缘、预备了短斜面的咬合面等位置。
针对以上CAD/CAM修复出现的问题及分析，口腔医生在进行椅旁数字化全瓷修复时，应注意以下几点：1）在保证修复体强度基础上，尽量少磨牙 2）洞型无倒凹，内线角圆钝，外形尽可能简单，边缘线光滑、明确、连续；3）洞缘勿预备短斜面4）邻牙倒凹较大者适当调改邻牙，减小倒凹；5）边缘尽量位于有牙本质支持的牙釉质上；6）使用双固化树脂粘接剂进行嵌体、高嵌体的粘接，特别对于厚度较大的高嵌体，尽量避免使用光固化树脂；7）粘接时做好隔湿；8）对于过小的嵌体修复，为避免夹持过程修复体及粘接剂脱落，可先将粘接剂涂布在基牙粘接面上，再放入修复体就位[6-8]。
本研究中，虽然个别修复体出现折裂、脱落等问题，但整体优良率达90%以上，临床评价结果较为理想。如果在牙体预备、制取光学印模及修复体粘接等步骤更加规范、细致，CAD/CAM椅旁全瓷修复一定可以取得更好的临床效果。
目前全球3万多台椅旁数字化修复系统在使用，超过口腔科临床上CAD/CAM设备使用量的80%。目前该系统在向活动义齿修复、美学设计、种植方面发展延伸。众多研究仍在持续。欢迎您向《中国医疗美容》投稿。
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