整形修复：耳后皮瓣联合肋软骨移植分期修复咬伤后长段耳轮缺损

2013年9月至2016年5月，急诊收治耳廓咬伤患者8例，人咬伤6例，犬咬伤2例，男3例，女5例，年龄16～41岁。左耳2例，右耳6例，耳轮缺损范围：长度2.5～4.5cm，宽度0.5～0.8cm。8例患者颅耳角均正常，耳后乳突区皮肤正常，无瘢痕。

2.1 I期手术

2.1.1伤口清创  按照犬、人咬伤处理规范，首先立即用肥皂水反复冲洗和挤压伤口，一般20～30mins，直至伤口不再渗血为止，然后用3% 双氧水、生理盐水、0.5%碘伏交替反复冲洗伤口。将耳轮周缘严重挫伤的组织切除，彻底清创。在耳轮缺损的上下方各缝合一针，贯穿耳廓全层与耳廓乳突区皮肤缝合，使耳廓向后倾，以降低I期耳后皮瓣成形时的张力，见图2B。局部创面予持续封闭式负压引流（vacuum sealing drainage  VSD )控制感染3-5天，直至创面感染控制良好。期间根据犬咬伤的处理原则给以抗感染、注射破伤风抗毒素与狂犬疫苗。

2.1.2耳后皮瓣成形术：见图1(1)

1）术前设计：根据健侧耳郭的大小和形状评估患侧耳轮缺损区域的大小，根据耳轮缺损的面积、形态及位置，将耳轮压向乳突区皮肤，根据缺损形状、大小标画出拟形成皮瓣的范围，美兰标记。

2）皮瓣成形：沿设计线切开耳后乳突皮肤，于皮下层由前向后分离，形成蒂在后的乳突区皮瓣，严密止血。5-0快薇乔间断缝合耳轮缺损区后侧皮缘与耳后乳突区切口前皮缘，使缺损耳轮缘创面与耳后乳突皮瓣掀起后继发创面形成一整体创面。随后将耳后皮瓣向前推进覆盖创面，用5-0快薇乔缝合于耳轮缺损区前侧皮缘。皮瓣下留置10号硅胶导尿管接负压引流球，3天后拔除。伤口表面给以VSD处置5天。

2.2  II期手术  

1）皮瓣断蒂修复：I期术后4周，耳后皮瓣断蒂，掀起皮瓣，折叠形成耳轮。首先根据健耳取模，并翻转于患耳标画出耳轮边缘，根据I期手术时耳廓后方组织缺损的面积设计耳后皮瓣蒂部拟切断的部位。沿耳后设计线切开，在耳后筋膜浅层钝锐性结合分离至原耳轮缺损缘前侧缝合处，形成蒂部在前的皮瓣。切开原耳轮缺损后侧缘与耳后乳突区前缘缝合处。观察皮瓣血运良好，试将皮瓣卷曲成耳轮形状。

2）自体肋软骨切取、移植：1%罗哌卡因注射液于腋前线处行第7、8肋间神经阻滞成功后，于右侧胸部设计梭形切口，切取皮肤制备为全厚皮备用。分层切开皮肤、皮下组织达胸大肌与腹直肌交界处，钝性分离肌间隙达肋软骨表面，根据耳轮缺损大小，取下第8肋软骨。分层缝合肌肉、皮下组织及皮肤。根据对侧耳轮设计耳膜，标明缺损大小，并将取下肋软骨雕刻成适合缺损大小和形态的耳支架，5-0 PDS缝合固定于残耳软骨。将皮瓣翻转覆盖耳支架，5-0快薇乔缝合固定于原缺损后侧皮缘。

3）耳后乳突区继发创面处置：用预先准备好的全厚皮移植，堆包加压包扎固定。术后避免患耳压迫，10天拆除耳后堆包，拆除缝线。

2   结  果

本组8例患者创面均I期愈合，无感染、皮瓣血运障碍及支架外露等并发症，再造耳轮轮廓清晰，形态良好，质地、色泽与周边皮肤相似。再造耳与健侧耳基本对称。术后随访3-37个月，外形稳定，效果满意。

   某女，25岁，人咬伤致耳廓中下部缺损2h，于2016年4月20日就诊我院。查体见：左侧耳轮中下部大面积缺损，耳舟下半部缺失，对耳轮尚好，范围约4.5cm×0.7cm，部分软骨外露。入院后予创面清创，持续封闭式负压引流控制感染4d后，行一期耳后皮瓣成形术。根据耳轮缺损大小，设计蒂部在后的乳突区皮瓣，先将耳廓缺损区后侧皮缘与耳后乳突区切口前皮缘缝合，随后将耳后皮瓣向前推进，与耳轮创面前缘皮肤缝合。术后4周，返院行二期手术，耳后皮瓣断蒂，取肋软骨移植固定于残耳软骨后，将皮瓣卷曲成耳轮形状，继发创面植皮。术后随访6个月，皮瓣血运良好，再造耳轮轮廓清晰，形态良好，双侧耳廓基本对称。

A：术前耳轮长段缺损；B：在耳轮缺损的上下方各缝合一针，贯穿耳廓全层与耳廓乳突区皮肤缝合，使耳廓向后倾，以降低I期耳后皮瓣成形时的张力，伤口VSD治疗4d后；C：耳后乳突区皮瓣闭合创面后即刻；D：I期术后4周，皮瓣断蒂前；E：耳后皮瓣断蒂；F：肋软骨移植；G：皮瓣向后卷曲覆盖软骨，形成耳轮；H：术后3个月，再造耳廓外形良好；I：术后3个月，双侧耳廓基本对称。

外伤性耳轮缺损是一种常见的耳廓畸形，关于耳轮缺损修复的方法，已有较多报道，各有优势和缺点。对于较小的耳轮缺损，可游离缺损边缘，形成耳轮复合组织瓣，推进拉拢缝合，但可能导致耳廓的不对称畸形。对于较大的耳轮缺损，如果乳突区皮瓣可以利用，修复方法有Brent 技术、Nagata 技术、“Converse隧道法”、各种不同形式的耳后乳突区皮瓣推进修复；如果乳突区皮瓣不能应用的，修复的方法则有耳后皮肤软组织扩张技术、颈部皮管转移修复、颞浅筋膜瓣联合植皮的方法。支架方面有肋软骨、同侧耳甲腔软骨、对侧耳舟软骨、Medpor支架等。《张涤生整复外科学》总结的耳廓缺损修复原则为：1）如缺损较小，可采用将切口剖开边缘，设计附加切口，切除部分组织，拉拢缝合以缩小耳廓来恢复外形的方法修复；2）如缺损较大不适用上法时，则宜采用耳廓后侧面皮瓣滑行转移修复效果较好；3）对于较大耳廓缺损的修复，无论缺损位于耳廓的上部或中部，都应首先考虑到利用乳突区皮瓣作为修复材料。仅在该区皮瓣不能应用时，才可考虑其他部位组织。软骨都采自肋软骨，必须雕刻塑形成所需形式及厚薄。

本组病例特点为：均为人或犬咬伤的急诊患者，耳轮长段全层缺损，颅耳角正常，耳后乳突区皮肤正常。上述方法中皮肤软组织扩张技术、颈部皮管转移修复均不能一期修复创面，无法采用。宁金龙等介绍的以耳廓缺损前缘为蒂的耳后乳突区皮瓣修复大块耳轮缺损的方法也是针对耳轮陈旧性缺损的，不适用本组病例。对于较大的耳廓缺损采取颞浅筋膜瓣联合软骨移植、植皮的手术方法，也能获得很好的手术效果，但因其较为操作复杂，手术时间长，耗时久，术后可能出现筋膜瓣、皮片坏死导致软骨外露、吸收等，很难在基础医院推广。根据张涤生总结的原则，本组病例选择耳后乳突区推进皮瓣作为修复耳轮缺损的软组织修复材料。支架方面，考虑到应用Medpor支架假体修复耳廓缺损存在假体外漏率以及感染率高的问题，不作为首选。同侧的耳甲腔软骨或者对侧的耳舟软骨，相对于长段的耳轮缺损，可能存在取材不足或者支撑度不足的问题。而自体肋软骨因其易于取材，弹性好，支撑度强，易于雕刻，无排异反应，外露的可能性小，质感接近耳软骨，是修复长段耳轮缺损的理想材料。本组病例均取第8肋软骨，因其游离端与耳轮生理弧度接近，雕刻简单，易于操作，且可在肋间神经阻滞麻麻下进行，术后疼痛小，花费少，病人易于接受。

本组病例的一个重要特点是患者均为人或犬咬伤的急诊患者。犬咬伤后伤口及周围可能存在狂犬病病毒，第一步要正确处理好伤口，及时、彻底全面清创，冲洗掉和杀灭伤口中可能存在的部分病毒，有效防止病毒进一步入侵机体，减少发病机会。而人咬伤创口直接与牙齿、唾液接触，致病菌污染创面，如清创不彻底，致病菌会大量繁殖，导致感染，应该按动物咬伤流程处理。本组患者在一期耳后皮瓣成形术前均经过彻底清创，应用VSD辅助控制感染。对耳廓的持续负压吸引同时降低了耳颅角，减轻了一期耳后皮瓣成形术的皮瓣张力，进而减少皮瓣血运障碍的风险。为了降低耳颅角，我们还在耳轮缺损的上下方，贯穿耳廓全层与耳后皮肤各缝合一针，见图2B。

在现有耳轮缺损的报道中，大多数术者是在皮瓣成形的同期进行了支架的构建。基于本组患者均为人或犬咬伤的急诊患者，潜在感染的风险相对高，故将支架的构建推移到II期皮瓣断蒂时进行。这减少了I期手术的感染风险，同时缩短了手术时间。这样做的另外一个优势是可以缩短疗程。因为I期手术只进行皮瓣成形，可以按常规在术后3-4周进行皮瓣断蒂手术，而在I期手术时进行支架构建的其他报道中，术后6-8周才进行皮瓣的断蒂手术。延长断蒂时间是因为构建的支架刚好位于皮瓣的蒂部，会在一定程度上影响蒂部血管的形成，而且支架构建后过早进行II期手术会影响支架的稳定性。

对于各种外伤导致的陈旧性长段耳轮缺损，该方法同样适用。I期手术时将缺损缘的瘢痕组织切除，松解挛缩，使牵拉变形的耳舟或对耳轮等周围组织复位，形成耳轮缺损前后两侧创面皮缘，余下的手术步骤及II期手术与上述手术方法相同。当然，该方法也存在其自身的缺点： 1）需要分期手术，二期手术之间需间隔4周；2）耳后乳突区皮瓣受到发际线的影响，对于耳轮上方为主的较大缺损，术后可能需要配合激光脱毛；3）对于耳后乳突区瘢痕明显者不适用。

总之，根据人或犬咬伤后伤口处理的特殊性，彻底清创术后应用VSD辅助控制感染，再以耳后推进皮瓣联合肋软骨移植分期修复咬伤后长段耳轮缺损，再造耳轮轮廓清晰，形态良好，质地、色泽与周围皮肤相似，再造耳与健侧耳基本对称。该方法也适用于各种外伤导致的陈旧性长段耳轮缺损，值得临床推广应用。