面颈部修复：扩张胸背动脉穿支皮瓣修复费面颈部瘢痕远期疗效观察

1.1临床资料

2007年6月-2010年12月笔者用胸背动脉穿支皮瓣扩张后游离移植修复颈部瘢痕14例，男性6例，女性8例，年龄3--55岁。均为烧烫伤后所导致的颏颈胸部瘢痕挛缩畸形，颜面部组织移位变形，抬头和颈部活动功能受限。本组Ⅱ°5例， Ⅲ°8例，Ⅳ°1例。接受手术时间为伤后6个月到16年,6例既往做过瘢痕松解植皮。均或得随访6-8年。

1.2手术方法

手术分两期实施，一期于胸背动脉穿支皮瓣区画线设计供区位置和皮瓣范围，埋植柱形扩张器1到2个，每个400到600ml。胸背动脉穿支血管的体表投影定位在背阔肌前缘与肩胛下角水平线相交点后方2-3cm处，此点为胸背动脉血管外侧支的第一穿支穿皮点（TA-1），术前要以多普勒血流探测仪对胸背动脉穿支进行仔细探测，确认穿支穿皮点位置并标记。扩张器放置于该点以远的胸背动脉血管供瓣区，术中在该点下方进行扩张器埋置腔隙的解剖，手术关键点是对胸背动脉血管外侧支的第一穿支（TA-1）的识别与保护。同时在颈部瘢痕周围也埋置多个扩张器。二期手术时，切除颈部瘢痕，松解瘢痕挛缩畸形，最大限度将面部和颈部组织复位，重建颏颈角，用局部扩张皮瓣推进修复部分创面，测量剩余创面大小， 取皮瓣模型片，于供区设计切取胸背动脉穿支皮瓣，手术关键依然是对穿支的保护和解剖。将切取的扩张胸背动脉穿支皮瓣转移至颈部，胸背血管与面动静脉进行吻合，修复颈部创面,供区直接拉拢缝合。

有3个病例进行了第三次修整手术，主要对臃肿的皮瓣进行修薄，对皮瓣周缘的瘢痕进行Z改形。

14例病例均顺利完成扩张并成功将扩张的胸背动脉穿支皮瓣转移至颈部修复创面，无血管危像发生，均获得良好成活。14例患者均获得长期随访，最短6年，最长8年。从功能与外形，皮瓣臃肿程度与色差，瘢痕挛缩与瘢痕厚度，以及供区代价等方面进行评估。

有11例面颈部瘢痕畸形矫正完全且未再继发挛缩，颏颈胸部形态良好，皮瓣与面颈部颜色差异不明显，皮瓣稍显臃肿需要修薄，皮瓣周缘需要Z改形。3例患者继发瘢痕挛缩畸形，皮瓣周缘瘢痕严重，需再行组织扩张术治疗。术后颏颈角恢复范围78°-108°（标准75°-90°），平均(85.2±13.5°)。颈后仰角度35°-40°（标准35°-45°），平均（37.6±4.3）°，右偏和左偏角度分别为43°-50°和44°-50°平均为（43.4±3.3）°和（44.5±3.4）°，（标准45°）。术前患者颈部后仰活动完全受限，术后颈部侧屈和后仰活动恢复到脊柱正常活动范围。本组颈部创面最大30cm×14cm，最小14cm×8cm皮瓣最大切取面积32cm×16cm，最小16cm×10cm。

14例病例供区代价相对较小，较为隐蔽，其中13例供区直接缝合，1例植皮，瘢痕较轻，功能无影响。

典型病例一，47岁，面部颈部Ⅲ度瘢痕挛缩，口唇外翻，小口畸形，下睑外翻眼裂闭合不全。胸背区埋置2个400ml扩张器扩张胸背动脉穿支皮瓣，6个月完成扩张。切取30x14cm扩张皮瓣游离移植至面颈部，一期完成上下唇修复并小口畸形开大。术后8年随访，颈部功能活动无受限，张口开口无障碍，眼睑外翻矫正，闭眼改善，患者对皮瓣色泽与厚度满意，不再修薄。供区植皮，瘢痕不明显，功能无受限。（如图1-5）

典型病例二，患儿女，4岁，颈部Ⅲ度瘢痕挛缩，采用扩张胸背动脉穿支皮瓣修复颈部瘢痕，左侧胸背动脉穿支皮瓣区埋置400ml扩张器，5个月完成扩张。切取TAPF16cmx10cm移植于颈部修复瘢痕畸形。术后8年，现已12岁，身高增长50cm，颈部功能活动范围与正常儿童无差异，瘢痕未再挛缩，皮瓣色泽厚度与面颈部无明显差异，无需修薄。供区瘢痕不明显。（如图6-10）

面部解剖结构复杂，传达表情，大面积损伤后修复若采取植皮的办法，必然导致面具脸，瘢痕丑陋，面具脸。因此采用各种皮瓣对面颈部大面积皮肤组织缺损进行修复是国内外修复重建同道的共识,皮瓣供区的选择一直是不断探索改进的主题。总体来讲，距离面颈部越邻近的皮瓣颜色厚度质地越相近，修复效果也越好。面颈部邻近皮瓣常用的有额部皮瓣、颈横动脉颈段皮支皮瓣、胸三角皮瓣、颈肩肱皮瓣、斜方肌皮瓣等。但存在皮瓣轴型血管供血范围限制皮瓣使用面积，轴型血管蒂长度限制皮瓣转移，供瓣区辅助切口瘢痕，皮瓣转移后供区外观破坏大等诸多问题，使面颈部邻近皮瓣应用受到很大限制。因此近年来采用颞浅血管筋膜瓣，胸背动脉肌瓣，旋股外侧血管束等预构皮瓣成为面颈部修复的理想办法，目前预构的供区也有了多种选择，如面颈部邻近皮瓣预构，远位皮瓣预构。但预构皮瓣血运还是不是非常可靠，尤其是静脉回流往往不足，常需延迟。尽管如此，笔者采用的侧胸和背部交界区的胸背动脉穿支皮瓣进行扩张，方法较血管预构简单,不在颈胸部周围留下辅助切口瘢痕,转移至颈部后的色泽质地与厚度均与面颈部较为接近,经过后续抗瘢痕治疗和瘢痕Z改形，远期也达到满意的效果，可以作为面颈部修复方法的备选方案之一。

该手术方法有显著的优点：①供区相对颈部皮肤预构皮瓣隐蔽，代价更小；②远位皮瓣直接游离移植转移至颈部，辅助切口少；③扩张的胸背动脉穿支皮瓣质地色泽厚薄与面颈部高度相似。④扩张皮瓣增大了皮瓣血供面积，供区组质量充足，切取前无需延迟皮瓣，切取后多能直接缝合，不增加新的供区，创伤代价较小。⑤胸背动脉穿支血管蒂长，与面动脉血管匹配，便于血管吻合转移，成功率高。当然皮瓣相比颈部组织来说，在质地和颜色上还是稍逊一些。从运用该皮瓣扩张的远期效果看，还是一种下面颈部修复的较好方法,但不能做为中上面部修复的首选方法。

手术经验：在两期手术过程中都需要仔细判断胸背动脉内侧支的第一穿支血管，是手术成功的关键。扩张时间要尽量长，超过8个月为宜，时间短皮瓣移植后回缩严重，且供区张力大，瘢痕重。血运可靠无需延迟皮瓣