联合疗法：水光美白、激光与黄褐斑

1.1临床资料

   选取来我院皮肤科门诊就诊案例40例，皮损分为蝶形型（55%），面上部型（22.5%），面下部型（7.5%），泛发型（15%），颜色为浅褐色至深褐色不等。Fitzpatrick皮肤类型分类：Ⅲ型17例，Ⅳ型23例。均为女性，年龄26-50岁，平均38岁。病程6个月—27年，平均5.3年。排除标准：光敏感者或近期有日光暴晒史，孕妇及计划怀孕者，合并有严重肝、肾疾病者；曾经有血栓形成、心绞痛、心肌梗死、脑缺血病史者；近6个月内曾系统应用治疗黄褐斑药物者，半年内使用过维A酸类药物者、不能坚持完成整个疗程及其它方法治疗者。将40例患者随机分成治疗组和对照组2组，每组20例。治疗组接受水光美白联合Q开关1064nm Nd:YAG激光治疗，对照组仅接受Q开关1064nm Nd:YAG激光治疗。两组在年龄、病程、诊断、分型、面积大小方面均衡比较，差异无显著性意义，P＞0.05,具有可比性。

1.2设备及药物

   C8 Q开关1064nm Nd：YAG激光。，治疗参数为2-4J/cm²的4、6和8mm光斑，脉冲频率为10Hz，根据皮肤类型和皮损色素情况调整能量大小。韩国德玛莎Derma Shine1代水光仪。伊肤泉 水光美白套组（批准文号： 《护肤用冻干粉》：Q/JYSW2-2012, 卫生许可证：XK16-108 9451,  广州远想生物科技有限公司）

1.3治疗方法

   详细询问病史并记录，建立个人治疗档案，签署知情同意书，每次治疗前均有专人用同一款照相机，在同一光源，同一角度上对治疗区拍照并存档，同时运用美国Visia皮肤检测仪对皮肤进行检测分析，评估疗效。

治疗组：第1次进行水光美白治疗。

   操作流程：1、患者洁面，取平卧位，护士用面膜刷全面部均匀涂抹麻药（避开上眼睑和眉部），保鲜膜封包（预先留出眼部、鼻孔、唇部位置）。麻药敷60分钟。2、患者敷麻药的过程中，护士做好如下准备：a.打开BIO美白亮肤溶酶I、冻干粉I、溶酶II、冻干粉II、美白亮肤精华的铝盖，备用。b. 打开无菌包（或一次性无菌弯盘），将5ml注射器（2支），无菌纱块（若干），无菌水光针头（1个），0.5mm微针辊轮（1个），放于无菌区，备用，注意无菌原则。c.备好韩国德玛莎Derma Shine1代水光仪，使用75%酒精对水光仪器治疗手具消毒。3、操作者戴好无菌外科手套，护士协助用0.9%生理盐水冲洗手套。操作者在护士协助下，用溶酶I溶解冻干粉I，用溶酶II溶解冻干粉II，将溶好的溶液Ⅰ、Ⅱ混合均匀，抽吸在5ml注射器A中，去掉针头，放于无菌区，备用。美白亮肤精华抽吸在另一支5ml注射器B中，去掉针头，备用。4、操作者在护士协助下，将注射器A正确安装在韩国德玛莎Derma Shine1代水光仪治疗手具上，并安装好无菌针头和负压连接管。5、操作者更换新的无菌外科手套并戴好，护士用0.9%的生理盐水冲洗手套。患者麻药起效后，请护士去除保鲜膜，擦净麻药。操作者用5%碘伏消毒面部3次，由内而外，注意无菌原则。6、操作者用0.9%生理盐水沾湿的无菌纱块清洁顾客的面部。（以去除碘伏的颜色为标准，以免碘伏影响生长因子的活性及患者的感观）7、在护士协助下，操作者右手持已安装好药液的韩国德玛莎Derma Shine1代水光仪治疗手具，左手持纱布准备操作。分区域，由外而内，先在面颊外侧注射1针，让患者感受一下，做好适应治疗的准备。治疗参数：注射容量4ml，Dose模式，速度Very fast，每次注射量0.0208，注射深度0.6-1.2mm。治疗原则：a.进行水光注射时，治疗手具始终与皮肤表面垂直；b.待皮肤被负压完全吸引后，轻微提起治疗手具方才注射；c.轻微的渗血可用指腹均匀涂抹于皮肤表面，无需擦拭。8、水光注射完毕后，施行微针治疗。操作者左手持已抽吸好美白亮肤精华的注射器B，右手持0.5mm微针滚轮准备操作，在准备操作的区域涂抹上药液，之后用辊轮在患者的下巴或面颊部轻试，让患者感觉一下，做好适应接受的准备。操作时遵循以下原则:①平稳、均匀滚刺，确保深度稳定②滚刺速率和节奏宜慢不宜快，手腕动作1～2Hz。  ③同一方向、同一角度滚刺，1-3次为宜 ④同一区域交叉角度滚刺 1～2遍为宜⑤同一区域、同一方向不得过多重复滚刺，避免形成片状损伤⑥同一区域在操作前后都需要涂抹药物，要保证微针在打开通道后，皮肤一直处于湿润状态。需注意：局部色沉的位置一定要轻，滚的次数要少。（有斑的位置，不宜过多刺激，主要是通过微针建立通道，美白的药水和精华起作用。）9、操作完成后，请护士去冰箱拿冷藏好的伊肤泉活蛋白水晶面膜。操作者帮患者敷好，敷50-60分钟。水晶面膜可强效镇静褪红，舒缓肌肤；含EGF（寡肽-1）、aFGF（寡肽-3）生物活性分子快速修复受损肌肤并补水锁水。10、告知患者治疗后的肌肤修复及效果体现过程，配备伊肤泉肌肤修护液（喷雾）、肌肤修护原液、保湿修护生物蚕丝敷膜，交代家居修复产品的用法及回家后的注意事项。

水光治疗后的皮肤护理：做好补水、修护。建议治疗后3天内，每隔3小时喷一次肌肤修护液，2天后早晚擦涂一次肌肤修护原液，治疗后第2天，每天敷一贴保湿修护生物蚕丝敷膜，连续5天。注意8小时内勿沾水，一周内禁酒，避免吃海鲜等发性食物以及辛辣刺激等食物，清淡饮食治疗期间，防晒、防尘、防刺激。

嘱患者1月后复诊C8 Q开关1064nm Nd：YAG激光治疗。患者取平卧位，面部清洁消毒后，患者与操作者均戴上防护眼镜。根据患者肤色、黄褐斑颜色深浅及皮肤状态选择合适的治疗能量，一般肤色较深患者能量宜较低，浅肤色患者可适当提高能量。治疗时激光治疗头始终垂直于皮肤，匀速来回扫射全面部，病灶部位加强扫射。以皮肤治疗后微红为度，平均扫射3-4遍。术后冰敷20-30min,治疗期间注意保湿与防晒。激光治疗后1月，进行水光美白第2次治疗，以此周而复始进行整个疗程治疗。

对照组：第1次进行C8 Q开关1064nm Nd：YAG激光治疗。患者取平卧位，面部清洁消毒后，患者与操作者均戴上防护眼镜。根据患者肤色、黄褐斑颜色深浅及皮肤状态选择合适的治疗能量，一般肤色较深患者能量宜较低，浅肤色患者可适当提高能量。治疗时激光治疗头始终垂直于皮肤，匀速来回扫射全面部，病灶部位加强扫射。以皮肤治疗后微红为度，平均扫射3-4遍。术后冰敷20-30min,治疗期间注意保湿与防晒。激光治疗后1月，进行第2次激光治疗，以此周而复始进行整个疗程治疗。

1.4疗效评价

   治疗后6个月观察疗效，基本治愈：1.肉眼视及结合美国VISIA皮肤检测仪判断色素面积消褪>90%，颜色基本消失，患者非常满意2.肉眼视及结合美国VISIA皮肤检测仪判断色素面积消褪>60%，颜色明显变淡，患者满意3.肉眼视及结合美国VISIA皮肤检测仪判断色素面积消褪>30%，颜色变淡，患者自觉好转4.肉眼视及结合美国VISIA皮肤检测仪判断色素面积消褪<30%，颜色变化不明显，患者不满意。总有效率以基本治愈+显效+好转统计。

2.1临床疗效

40例患者均通过门诊复诊和电话跟踪随访1年，治疗组基本治愈6例，显效11例，好转2例，无效1例，总有效率95%。对照组基本治愈1例，显效10例，好转4例，无效5例，总有效率75%。采用SPSS13.0统计学软件计算，用wilcoxon轶和检验比较治疗组和对照组疗效的差别，P<0.05为有统计学差别。                                              

2.2不良反应

两组进行治疗后均未出现水疱、瘢痕等严重不良反应。治疗组20例患者1例出现色素颜色变化不明显，治疗过程中没有严格防晒，术后产品未及时使用，长期熬夜、饮酒，暴晒后色素颜色反而加深，其它皮肤状况无异常改变。

当前黄褐斑的发病机制尚未完全明确，相关发病因素包括遗传、妊娠、甲状腺疾病、紫外线照射等。有研究发现黄褐斑病灶油脂代谢相关基因表达下调引起表皮角质层变薄，皮肤修复功能延迟，造成皮肤屏障受损。这与日本学者葛西健一郎认为黄褐斑产生的本质是“皮肤屏障的破坏”相符。组织学上黄褐斑病灶与正常皮肤相比，同时具有表皮和真皮层的变化，表皮层黑色素细胞合成黑色素功能活跃，黑色素沉积，真皮层日光性弹性纤维变性，VEGF表达促进毛细血管增多，肥大细胞增多等。目前，针对黄褐斑的治疗主要通过促进已生成的黑色素代谢，阻碍黑素体的生成和转运，抑制络氨酸酶活性等，仍无有效根治黄褐斑的方法。

本文治疗组的20例色素沉着患者，治疗中19例患者都得到了不同程度的改善，仅1例出现局部色素加深，说明水光美白联合Q开关1064nm Nd:YAG激光治疗对黄褐斑能有较明显改善，同时改善皮肤质地，达到美容的目的。

水光美白注射为通过电子负压注射器，定点、定量、定深度的均匀将美白药液均匀注射至面部真皮浅层及深层，微针则利用微细针状器械实施皮肤软组织的刺激和处理，治疗组中伴随0.5mm微针滚针治疗同步施予的药液通常达至表皮与真皮交界处，以增进表皮基底层、棘层的美容治疗作用。水光美白的水光注射和微针滚针治疗针对表皮、真皮均有相应作用。

优点：1）不破坏皮肤结构的完整性2）建立大量的皮肤微细管道，直接输送基底营养3）激活细胞，修复受损组织，直接参与细胞代谢，刺激皮肤自愈能力，促进皮肤新陈代谢，保持皮肤弹性。

缺点：1）需配合相应药液联合操作，一般不单独使用；2）水光美白治疗需疗程治疗，效果可叠加；3）术后有皮肤暗黄期，个别有结痂期，修复需要过程，极少数人群有色沉出现。

Q开关1064nm Nd:YAG激光治疗色素性疾病是基于“亚细胞选择性光热作用”原理，激光能量被表皮和真皮黑素颗粒选择性吸收，黑素颗粒瞬间爆破成细小的碎片，最终被体内吞噬细胞清除，达到加速病灶黑素代谢而不损害正常的组织细胞的目的。

研究认为，水光美白以点阵式、密集均匀的微针损伤以及有效药液与活性成分的精准注入与超导渗入，可启动肌肤修复与再生机制，激活酶活性机制，激活生物因子机制，激活组织细胞代谢、微循环、淋巴循环等，从而带来肌肤整体新陈代谢的增强，显著加强色素代谢，实现较好治疗效果。

   伊肤泉水光美白套组主要功效：清除皮肤代谢废弃物，促进年轻细胞分化，修复紫外线伤害的肌肤，加速代谢黑色素颗粒，抑制黑色素增强因子群的作用，抑制络氨酸酶活性。其中主要成分甘草黄酮其功效：1）抑制酪氨酸酶活性2）消除自由基，抗炎，抗变态反应的作用3）抑制毛细血管通透性4）肾上腺皮质激素样作用。通过经皮给药系统一定程度上抑制了黑色素小体的活跃、转运，起到激光术后加速黑色素代谢的良好作用。

   综上所述，水光美白联合Q开关1064nm Nd:YAG激光治疗黄褐斑与单纯激光治疗相比具有缩短起效时间，提高疗效的特点。但是本研究尚未涉及两组患者在疗程结束后的长期随访，尚不能比较黄褐斑的复发情况，因而其临床应用适应症和具体应用方法要严格把握，值得临床进一步研究探讨及推广。