血管瘤：MRA诊断定位控低温长脉冲激光治疗深部皮肤血管瘤的临床研究

1.1临床资料

   来我院诊治的血管瘤病人，随机分入A、B组进行相应治疗。每组50例。男性42例，女性58例；最小年龄32天，最大年龄12个月，平均年龄3.6月；病程最短18天，最长11个月。血管瘤瘤体最小直径1.50cm ×1.70cm；最大直径2.30cm×5.40cm，复合型血管瘤具有浅表型血管瘤征状和体征，如瘤体表呈草莓样或红色改变，可有或无台阶式深部瘤体微隆起改变；深部型血管瘤表面皮肤肤色正常，多数可见明显园形或类园形隆起，瘤体与周围组织无明显分界，质地较韧，无空腔或波动感，瘤体大小不随体位改变而改变，也无博动和杂音。瘤体分布在面部、胸背腹、四肢等部位。所有病例经MRA检查确诊深部型和复合型皮肤血管瘤。A组为对照组，采用常温下长脉冲激光治疗血管瘤的传统治疗模式；B组为治疗组，采用MRA对瘤体及供血血管、回流血管等诊断定位、结合皮肤控低温技术、阻断血管瘤血流技术，应用长脉冲激光对血管瘤进行治疗的治疗模式。入选标准：临床诊断为深部型皮肤血管瘤或复合型皮肤血管瘤；瘤体未经过任何治疗；病灶位于皮肤、黏膜表面及皮下，瘤体厚度（深度）超过1.0. cm以上；瘤体表面皮肤无破溃、感染；瘤体厚度、深度以临床触诊或MRA检查判断。排除标准：瘤体表面及皮肤破溃、感染；瘤体厚度＜1.0 cm深度的；瘤体曾进行手术、硬化剂注射、冷冻治疗等的任何治疗。

1.2 方  法

1.2.1仪器设备

   激光设备为美国科医人公司，型号Lumenis One。波长为长脉冲1064nmNd:YAG激光，脉冲方式：有单脉冲、双脉冲和三脉冲形式，光斑直径6mm或9mm，能量密度范围45～150J/cm2，脉宽：2～20ms。

1.2.2治疗前准备：

   清洁治疗部位、备皮。检查记录好病人状况，包括瘤体的色泽、大小等情况，并行医学照相建档案。

1.2.3治疗方法：

   A组一般不给予麻醉剂。参与治疗者均佩戴滤光镜或防护眼罩。常规消毒后，激光凝胶耦合剂覆盖治疗区域。常温下，应用长脉冲激光进行治疗。根据瘤体情况选用光斑直径6mm或9mm,能量45～120J/cm2进行测试和治疗，密切观察患者和瘤体、瘤体表面皮肤的治疗反应。出现瘤体表面皮肤过热或瘤体变化出现“瘤态变”时终止照射治疗。治疗后瘤体部位应保持清洁，避挤压和接触热水。3～4周后复查。每次治疗，要根据瘤体情况等进行治疗参数修改，包括脉冲间隔和能量密度等，并使每次治疗达到最佳治疗剂量。

   B组一般不给予麻醉剂处理。参与治疗者均佩戴滤光镜或防护眼罩。常规消毒，治疗区域使用已准备好的冰袋覆盖在瘤体表面进行冷敷3～5分钟；使表面皮肤温度调控在13～20℃的低温。使用激光冷凝胶耦合剂覆盖。在MRA诊断定位下，应用长脉冲激光对瘤体、供血血管、回流血管等进行多维度立体式治疗。术中根据情况间隙冷敷，使表面皮肤温度调控在13～20℃的低温范围，继续照射治疗，当出现“瘤态变”时为治疗标准并终止照射治疗。治疗后瘤体部位予以冰袋冷敷30min以上，避挤压和热水接触。3～4周后复查。

1.2.4疗效判定标准：

主观评价方法包括临床视诊、触诊，客观评价方法为治疗前后数码照相、B型超声检查，经8～10次治疗后进行疗效和不良反应评价。疗效判定标准：痊愈，为瘤体消退≥90%；显效，为瘤体消退60～89%；有效，为瘤体消退30～59%，无效，为瘤体消退≤29%。总有效率=（痊愈数+显效数+有效数）/总数*100%。

A组患者经治疗8～12次，治疗8～12次，治愈率为26%，显效率为64.00%，有效率为10.00%，总有效率为100%。无效率0.00%。随访6月以上所有病例未见复发。

   B组例患者，治疗8～12次，治愈率为72%，显效率为24.00%，有效率为4.00%，总有效率为100%。无效率0.00%。随访6～12月以上所有病例未见复发。

治疗后各组的治疗反应：A组出现水泡5例，其中2例护理不当发生破溃，经治疗后愈合良好。有轻微色素沉着11例，不良反应率22.00%。A组出现水泡2例，其中2例护理不当破溃，治疗后愈合良好，有轻微色素沉着7例，不良反应率14.00%。随访6～12月以上所有病例未见复发现象。也无增生性瘢痕发生，色素沉着均较治疗结束时变浅。

  血管瘤是血管内皮细胞增殖现象，好发于头面、四肢等体表部位。其病因及发病机制仍不清楚，通常认为是偶发，但Blei等的研究显示常染色体5q位点可能与血管瘤发生有关，具有遗传倾向。临床上婴幼儿血管瘤分为浅表型、深部型和复合型^[1]。不少学者主张早期干预和治疗，通常激光或强光应用于浅表型血管瘤进行治疗，很少应用于深部型和复合型婴幼儿血管瘤治疗，理由是一方面治疗效果不佳，另一方面普通认为激光或强光的波长所致不能进入血管瘤的深部；而用局部药物注射、手术、非选择性激光治疗等方法，这些治疗出现明显的瘢痕或影响容貌。

   本组所有病例的MRA显示，无论深部型或复合型婴幼儿血管瘤都存在有供血血管和回流血管。最少有1支供血血管，有些瘤体超过4支以上，甚或由知名动脉直接供血。我们认为这些供血血管可能与瘤体的快速增长相关，可能是瘤体进入快速增殖的必要条件。因此治疗瘤体的同时，能否阻断供血血管和回流血管是阻止瘤体快速增殖周期，破坏其增殖细胞及营养通道，使其进入衰退期，瘤体细胞破坏、萎缩调亡，也是成功治疗的关键。

   结果显示，观察组A组病例在常温下应用长脉冲激光治疗血管瘤，治愈率为26%，总有效率为100.%。不良反应率22.00%。治疗组B组治愈率为72%，总有效率为100.%。不良反应率14.00%。治疗组治愈率明显高于观察组。主要是常温下极易发生瘤体及表层皮肤破溃或色素沉着等情况。而B组在血管瘤瘤体表面运用控低温条件下，一方面降低瘤体的血流状况；另一方面可以减轻痛觉，可以大剂量持续增加能量，有效提高光热作用的穿透深度．同时可以进行连续照射，产生能量叠加效应，增大对血管瘤瘤体细胞、组织结构、性质、状态的破坏程度，而瘤体表面皮肤、组织器官受损伤最少。并且在MRA诊断定位下，治疗靶向目标明确，对瘤体、及供血血管和回流血管进行可以精确治疗。更重要的是在血管瘤瘤体表面运用控低温条件下，每次治疗更容易达到终极治疗目标，即“瘤态变”治疗标准，从而实现了应用长脉冲激光无创治疗深部血管瘤的目的。

   因此，应用瘤体控低温技术下进行长脉冲激光治疗深部皮肤血管瘤，使表皮热损伤程度降至最小，治疗剂量可以增大10倍，产生能量叠加效应，结合MRA诊断定位下精确治疗，治疗效果好，副作用更少，值得临床推广使用。