腋臭术后固定：膝部下肢托具固定在微创腋臭根治术中的应用

1.1 一般资料

    本组32例64侧，男9例，女23例；年龄16~45岁，平均（21±4.5）岁。其中5例曾外用药物治疗，效果不佳，要求手术治疗。

1.2 手术方法

   女性避开月经期，术前洗澡，清洁腋窝皮肤。患者取平卧位，双上肢充分外展、上举放于头两侧，标记腋毛剥离范围，大致呈梭形，对于腋臭气味严重者可调整至腋毛外0.5~1cm。常规消毒、局部行浸润肿胀麻醉（1.0%利多卡因肾上腺素盐水）。腋窝中部沿皱褶作一小切口，切开皮肤达腋浅筋膜表面，用组织剪沿该层锐性分离至预定剥脱范围。翻转皮瓣，在直视下彻底剪除粉红色、粟粒状大汗腺及附着的毛囊、皮下脂肪，保留真皮下血管网，电凝止血。皮瓣修整完成后，环形切除切口周围约2mm皮肤，生理盐水冲洗创面，腋后部两皮瓣下各置引流片一条，间断缝合切口时钩带腋浅筋膜，后缘最后一针缝线预留，不打结，术区酒精纱覆盖，抖散纱布堆填塞腋窝顶，垫无菌棉垫各2块，胶布固定。

1.3 膝部下肢托具制作与应用

   膝部下肢托具是由衡水景康医疗器械有限公司生产（产品规格B/冀衡0167-2013），由泡沫板、粘扣及中央一条硬塑料杆构成，用于膝关节损伤保护固定。制作：取2个托具予以改进，我们将改进后的托具分区命名：稍小的一端为A区即上臂端，稍大一端为B区即侧胸壁端，A、B区之间两侧形成的两臂为C臂，两C臂之间的部分为D区即腋窝顶区，如图1所示。应用：患者取端坐位，双上肢稍外展，托具展开后卷曲面朝向腋部，两个C臂向上包绕肩关节前后，粘扣粘合，此时D区完成对腋窝顶部加压固定，A区包绕上臂近端，B区前后粘扣分别与对侧相粘合。最后根据患者舒适程度进行松紧度调整，术区泡沫与棉垫敷料之间的空隙用抖散纱布填塞。为预防托具对皮肤的摩擦、过敏性刺激及提高患者舒适度，我们常规在托具与皮肤间加层纱布隔离保护。术后如图2、3所示。

1.4 术后注意事项

   术后取半卧位休息，禁止剧烈运动，减少肩关节活动，特别是外展、上举。2天后拔除引流片，预留一针打结，定期换药，10天后拆线，术后膝部下肢托具保护2周，1个月内避免剧烈活动。

  本组无一侧发生皮瓣坏死及切口感染，仅两侧皮肤出现轻度褥疮样改变，部分病例腋窝部皮肤有不同程度挛缩，术后2~6个月恢复正常。

腋臭发病机制复杂，与腋窝皮肤中顶泌汗腺数量多、体积大、分泌功能过度旺盛及微生物活动有关。手术目的是最大程度地破坏清除腋下顶泌汗腺组织及其向皮肤排泄的导管，防止汗液分泌。目前腋臭根治术倾向于保留腋窝皮肤。Beer等研究表明，几乎所有的汗腺都位于皮下组织与真皮层的交界部位，绝大多数汗腺位于皮下组织层，而真皮层内汗腺数量罕见。因此修剪皮瓣保留真皮下血管网即可彻底去除顶泌汗腺，防止复发。修剪皮下组织、汗腺过程中不可避免破坏了皮瓣大部分血供，同时术后皮瓣下形成一腔隙，故术中充分止血、手术切口缝合方式选择及术后通畅引流、切实有效加压固定直接影响手术的成败。目前各种术区加压固定方式术后效果均不尽人意，固定方式的选择也一直困扰着广大医务人员及患者。

常见的打包法患者常诉缝线持续牵拉痛，双上肢往往无法严格制动，直接影响手术效果，也不便于术区观察，不能及时发现、处理并发症，还可出现明显的线结反应，术后遗留缝线压痕及色素沉着，耐受普遍反应差；弹力绷带对术区能较均匀加压，包扎较普通绷带确切，但绷带周缘易卷起、卷曲成股，摩擦周围皮肤引起接触性皮炎，出现皮肤瘙痒，严重者出现水泡甚至皮肤破溃；此外无论是普通绷带还是弹力绷带包扎其包扎技术要求较高，松紧度不易掌握，过松绷带压迫的位置易出现滑动、偏移，甚至松解，达不到有效的加压，皮瓣与皮下组织粘合不紧密，得不到营养而失活，同时增加血肿、积液、感染、皮瓣坏死发生率，过紧导致皮瓣受到压力较大，血供不佳，皮瓣出现褥疮样改变和坏死，肩部常出现勒痕、瘀青，严重的双肩束缚感，肢端可出现麻木、疼痛感。总之，术后包扎固定不良可致各种并发症，术区皮瓣良好的贴附和持续有效的加压可明显减少术后创面渗血，隆低血肿、积液、皮瓣坏死的发生率。

本组32例共64侧术后均选用改进的膝部下肢托具固定，取得良好疗效，解决了以上方法的不足。我们从中得出术区确切的包扎，均匀压力，不遗留腔隙，可有效的预防术后血肿、积液、皮瓣移动，保障术区皮瓣营养，促进血运恢复及组织愈合。现将应用膝部下肢托具优点总结如下：①取材方便，费用低，制作简单，穿脱方便，方便换药及观察伤口情况，可反复使用；②改进后的托具，设计独特，能对术区牢靠固定，加压连续、持续、力量均匀，研究患者耐受反应良好。托具D区为A、B区连接处相当于“人工关节”， A、B、D区分别对术区侧胸壁、腋窝顶及上臂内侧起加压作用，避免了肩关节轻微活动引起各部位敷料的滑动、移位；三者间依次相连，加压作用又相互促进，对术区起到充分的加压作用。腋窝的加压力量主要由两C臂提供，由于C臂宽度设计适当，腋窝敷料填塞充分，C臂与A、B区之间又无泡沫材料，从而避免既往＂∞＂字绷带法对腋前后软组织的压迫、摩擦，患者无双肩束缚感，各区压力可根据病人的自身舒适度随时调整，患者能很好的耐受。③塑料泡沫柔软、有一定的弹性，加之棉垫及填塞的抖散纱布对术区既有加压又有一定缓冲作用，对术区起到保护作用；④泡沫材料对皮肤刺激性小、材质轻、分布有透气孔，既减少皮肤接触性皮炎、水疱发生，同时轻便透气，配戴更加舒适；⑤术后换药固定无需在特定的外展位操作，减少术后皮瓣与创底分离可能，降低术后并发症，减轻患者痛苦；⑥与打包、绷带固定法比较，技术要求低，易于掌握，过程简化，节约时间。唯一不足之处在于：托具的粘扣数量有限，但可用胶布代替。

本组手术成功也基于以下几点：①微创腋臭根治术因切口小、隐蔽、创伤小、恢复快、疗效可靠，弥补了传统手术创伤大、术后瘢痕明显，影响美观及上肢活动等不足，患者易于接受；②麻醉肿胀利于顶泌汗腺与脂肪层的解剖分离，由于肿胀的组织压迫了微细血管，减少术后出血量；③保留真皮下血管网，术后腋窝皮瓣血供良好，缩短与创底血供重建的时间，术后保持正常皮肤质地、外观及部分功能；④术中翻转皮瓣在直视下操作，术野清晰，修剪层次准确，顶泌汗腺去除彻底，避免术后复发，减少腋部血管、神经误伤；⑤术区有效止血，术后通畅引流。肾上腺素收缩血管作用消除后术区渗血增加，肿胀麻醉液、冲洗液在术区集聚及组织创伤后反应性渗出等可致术后皮下出现血肿、积液，故确切、有效的引流是必要的；⑥由于腋窝顶区顶泌汗腺密度最大，分布最多，术中牵拉、修剪对该处皮肤血运破坏最大，同时也属皮瓣血运的末端，切除切口部分皮肤、缝合时钩挂基底使皮肤能平整贴附基底，降低缝合口张力，减少皮肤移动，防止皮肤皱折形成，促进伤口愈合；⑦膝部下肢托具持续、切实有效的加压固定配合较长时间的双上肢制动，使皮肤紧贴创底，迅速重建血供，保证足够的养分，同时避免血肿、积液、皮肤坏死等并发症的发生，可以认为腋区皮瓣与创面基底加压固定牢靠是手术成功与否的关键；⑧术后可多次换药，随时观察术区情况，及时发现、处理并发症的发生。

微创腋臭根治术因其创伤小，并发症少、轻，术后恢复快，加之术后膝部下肢托具牢固、舒适、有效加压固定，降低了并发症的发生率和复发率，效果可靠，操作简便，是一个值得推广的方法。