激光美容：Nd：YAG激光、普萘洛尔与婴幼儿增长期血管瘤

目的 评价长脉冲1064nmNd：YAG激光联合普萘洛尔治疗婴幼儿快速增长期血管瘤的疗效及安全性。

方法  57例快速生长型血管瘤患儿接受长脉冲1064nmNd：YAG激光治疗，同时予口服普萘洛尔治疗：1064nmNd：YAG激光单脉冲，脉宽12ms，能量密度40～70J/cm²，接触式同步冷却技术，治疗5～9次，间隔3周；同时给予按2mg/kg口服普萘洛尔，用药前及用药过程中监测血常规、肝肾功能心功酶、电解质、心电图等，疗程结束后随访12个月，观察疗效及并发症。

结果  57例患儿血管瘤瘤体均缩小＞75％或全部消退，色泽由原来的深红或鲜红色变为明显减淡或恢复至正常皮肤颜色。无一例出现出血、结痂或皮肤破溃，1例曾在激光治疗后出现水泡、局部遗留浅表凹陷性瘢痕，2例出现较明显的皮肤萎缩痕，23例遗留不同程度的色素减退或色素增加，其余31例原瘤体处皮肤与周围正常皮肤无明显界限。1例在口服普萘洛尔治疗期间出现心功酶异常，但无明显临床症状，停用后心功酶恢复正常。其余未见明显并发症。

结论  长脉冲1064nmNd：YAG激光联合普萘洛尔治疗婴幼儿快速增长期血管瘤，治疗血管瘤病灶针对性更强，对周围组织、器官及及全身状况不良影响甚小，使处于快速增生期的血管瘤得到快速、有效地控制，并使其快速消退，患儿痛苦小，遗留痕迹轻，减轻了家庭经济负担，是目前疗效确定且较安全的一种治疗方法。  

 血管瘤在患儿出生后第一年内以快速增值为特点，虽然在出生后一年内血管瘤的生长速度存在较大差异，但都具有两个快速增殖期，一个为新生儿期，另一个为出生后 4～6个月。病损的大小取决于快速增殖持续的时间和程度，但遗憾的是迄今尚无可预测的方法。在血管瘤快速增长的过程中也破坏的局部的皮肤的正常结构，如果破坏严重，即使治愈后仍留下明显的皮肤萎缩痕甚至是畸形，对患儿的容貌影响巨大，甚至对心理也造成不同程度的伤害。虽然有很多医生建议可以观察等待，但是在等待的过程中，一些患儿的病灶呈现出惊人的增长速度而明显增大或膨隆，导致畸形或皮肤溃烂等，家长来诊迫切寻求治疗。所以我们认为，对于快速增殖期的血管瘤给与积极治疗具有重大意义。

 过去对于血管瘤的治疗方式有：糖皮质激素口服治疗，但长期应用糖皮质激素会增加婴幼儿生长发育迟缓、免疫抑制、高血压和感染的风险。硬化剂局部注射治疗，平阳霉素是较常使用的其中一种，但其可引起局部溃烂甚至血液系统异常、肺纤维化等严重并发症，近年来不少学者报导使用泡沫型硬化剂聚桂醇注射治疗取得一定的疗效，然而硬化剂注射存在着巨大的风险，一是硬化剂注射液外渗导致皮肤坏死，二是硬化剂流入血管导致栓塞，已有文献^[6]报道有一例右手血管瘤注射聚桂醇治疗后右前臂动脉栓塞导致右前臂截肢的案例。激光治疗血管性疾病的根据是选择性光热作用的原理，靶位是血管瘤内皮细胞，色基是氧合血红蛋白和去氧血红蛋白，两者均有多个吸收峰。脉冲染料激光波长585nm、595nm，接近氧合血红蛋白的吸收峰，能够特异性热破坏非正常扩张的血管，而不损伤临近的皮肤组织，从而促进血管瘤消退，但穿透深度约1～2 mm，由于其穿透深度浅、表皮黑色素竞争吸收、紫癜等限制了它在一些位置较深或瘤体较厚的血管瘤病例的治疗。1064nm位于另一个次吸收高峰，穿透深，对表皮的黑色素屏障的影响小，这使得长脉冲1064nmNd：YAG激光应用在有一定深度及厚度的血管瘤的治疗中获得比脉冲染料激光更突出的疗效，而且没有紫癜的发生、表皮副反应小。其他治疗如核素、冷冻等，因疗效不确切而并发症多已摒弃。

   我科自2006年就开展长脉冲Nd：YAG激光治疗血管性疾病，对于体表红色、紫红色血管瘤及静脉畸形均达到较满意效果，但对于巨大的或快速增长期或位于体表深部、肿瘤组织较厚的血管瘤，因部分瘤体位于皮下、长脉冲Nd：YAG激光的穿透深度有限或瘤体增长速度过快等因素，使得治疗效果不甚理想，往往需要反复20次或以上的治疗次数才能彻底地或大部分消退，由此给家庭带来巨大的经济负担。而在血管瘤缓慢的消退期中，微血管周围的间充质干细胞可在某种因素的作用下发挥其成脂肪潜能，分化为脂肪细胞，因此血管瘤消退完成后被纤维脂肪组织代替，以至于我们发现在治疗结束时，部分病灶局部纤维脂肪组织明显增厚，如瘤体快速增长导致表皮破坏严重则有局部皮肤萎缩遗留，严重影响美观。而间充质干细胞在特定条件下还可分化为内皮细胞。由此推测，血管瘤的增殖或许与间充质干细胞存在着一定的关系：间充质干细胞的存在与快速分化是血管瘤增殖的原因之一，但尚缺乏客观依据。

自2008年法国医生Leaute-Labreze在治疗肥厚性梗阻性心肌病患儿时，意外发现患儿身上的血管瘤在服用普萘洛尔24小时后颜色变暗、质地变软，继续应用后瘤体范围变小。随后，国内外学者竞相报导普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤取得确切疗效，而普萘洛尔目前被认为是治疗重症婴儿血管瘤的一线药物。

普萘洛尔做为首个临床治疗婴幼儿血管瘤的β-Ｒ，可显著提高临床治疗的有效率，在起效时间和血管瘤颜色、形态变化等方面有优势，同时在安全性方面无严重不良事件发生，其作用效应包括降低血管内NO 的释放、抑制促血管生成的信号通路、诱导内皮细胞的凋亡。除此之外，普萘洛尔或许还存在某种抑制间充质干细胞分化为血管内皮细胞和纤维脂肪组织的机制，但目前尚未找到确凿依据。然而，仅使用口服普萘洛尔一种治疗方法，仍有部分患儿血管瘤未能全部消退。文献显示，治疗6 周后普萘洛尔+ 激光治疗、单纯激光治疗和单用普萘洛尔组的瘤体颜色评分差异无统计学意义；治疗12 周后普萘洛尔+ 激光治疗、单用激光治疗组均高于单用普萘洛尔组；治疗18 周后3组间差异均有统计学意义。

对于我们接诊的57例快速增长期血管瘤患儿，给与使用长脉冲1064nmNd：YAG激光治疗的同时予口服普萘洛尔治疗，2周后复查见57例均得到不同程度的控制，瘤体增长速度减慢，瘤体变软、表面鲜红色变浅，随后继续治疗瘤体逐渐变小直至完全或大部分消退。联合治疗的方法与仅使用长脉冲1064nmNd：YAG激光治疗的效果比较更快更明显。57例中无一例出现明显并发症的症状或体征，仅有1例在使用普萘洛尔期间出现心功酶异常，无心动过缓，给予停药后2周后复查心功酶已恢复正常，一过性心功酶异常并没有造成器质性的病变。但该例患儿，在停药期间观察发现，已部分消退的瘤体再次增大，即所谓的“反弹现象”，而再次使用普萘洛尔后，疗效依然确切。

结语：对于处于快速增长期的血管瘤，使用长脉冲1064nmNd：YAG激光联合普萘洛尔口服同时治疗，对血管瘤病灶针对性更强，对周围组织及全身状况不良影响甚小，使处于快速增长期的血管瘤得到快速、有效地控制，并使其快速消退，避免了瘤体快速增生导致的表皮破坏严重，减少了皮肤萎缩痕的产生；另一方面，纤维脂肪堆积的现象明显减轻，对外观的恢复有积极的作用。未发现明显并发症、患儿痛苦小，遗留痕迹轻，较单纯行激光治疗的疗效更快、效果更明显，由此缩短了疗程，减轻了家庭的经济负担，对快速增长期血管瘤是目前疗效确定且较安全的一种治疗方法。