经验交流：皮肤软组织扩张术常见并发症及防治

     皮肤软组织扩张术简称皮肤扩张是指将皮肤软组织扩张器植入正常皮肤软组织下，通过注射壶定期向扩张囊内注射生理盐水使其扩张，从而增加正常皮肤的面积，利用新增加的皮肤软组织进行修复临近组织和器官再造。自1976年美国的整形外科医师Radovan和生物医学工程师Schulte研究出第一个皮肤软组织扩张器，因为能创造和提供与缺损区色泽、质地，结构和毛发相似的“额外”皮肤， 同时又可避免供皮区植皮修复或产生新的瘢痕畸形诸优点， 其在整形外科临床应用也日益广泛,尤其是对头面颈部皮肤瘢痕的治疗，和供皮区皮源匮乏扩大皮源供应，效果良好。（3）皮肤扩张术的过程可分为：1，扩张器植入2，扩张器注水期3，病变切除，扩张器取出，扩张皮瓣转移修复。 [3]现就皮肤扩张术中的常见并发症及其防治综述如下。

     血肿多发生在术后24—48小时，其表现为术区的明显肿胀，皮肤的表面张力增加，可出扩张器表面的皮肤青紫和瘀血。其主要原因有以下几点：1.剥离腔隙时解剖层次不清2.术中止血不彻底3.引流管引流不畅；4.术后的活动性出血。其防治方法：1、术者需掌握需放置扩张器部位的解剖层次，以保证扩张器放置位置的正确(头部应将扩张器放置在帽状腱膜下,面部应将扩张器放置在皮下，四肢和躯干应将扩张器放置在深筋膜下）。2、术中尽可能在直视下止血。3、术后根据情况放置负压引流管，起到充分引流的作用。4、术后可对术区适当的加压包扎，防止出血。如果发生血肿，小的血肿机体是可以吸收的，但可能会形成包膜，影响后期的手术效果，较大的血肿易造成感染和皮瓣的缺血坏死，所以应尽快的手术清除大血肿以防对后期的手术造成影响。

     其发生的原因如下：1.切口的设计不当和分离的位置过浅。2.放置的扩张器成角，刺破皮肤。3.晚期的扩张器的外露主要由于一次注射过多4.表面皮肤的破溃感染。其防治的方法：切口须垂直切入，且应距扩张器边缘1cm以上分离的腔隙范围应比扩张器大1cm，放置扩张器的时候可向扩张囊内注射少量的生理盐水，以防止扩张器成角。注射壶的位置不宜放置太浅，以防止外露，关闭切口是应逐层缝合，后期注水时一次注射量不可过多，且注水时要随时观察扩张皮瓣的血运情况，以防止注水量过多造成扩张器的破裂和外露。发生早期扩张器从切口处外露时，如未发生感染可行进一步剥离后重新缝合切口。如果早期发生感染应将扩张器取出，控制感染后重新放扩张器。对于后期扩张皮肤破溃引起的扩张器外露，应尽快安排二期手术。

     早期的感染一般发生在术后的3-4天，多是因为术中无菌操作不严格和血肿引起的继发感染，注水期多因注水时未注意无菌操作，当切口处或扩张器表面出现红、肿、热、痛等感染的症状，应及早处理。1、切口早期的感染，应留取其切开处的分泌物送检，应用抗生素治疗。2、对于扩张囊内有波动感的应在波动感最强的下方放置细管引流，可用0.1%庆大霉素加生理盐水冲洗液反复冲洗感染的扩张器间隙。如果感染症状控制了，2周后可继续注水扩张。若感染经过积极的处理，仍未能控制感染是，需取出扩张器，三月后重新植入扩张器。

     扩张器的渗漏和不扩张是皮肤扩张器常见的并发症。早期多因手术中锐器刺破扩张器所致，晚期多因为注射壶移位和导管折曲。其预防和处理方式有如下：1.在植入扩张器前一定要检查扩张器的是否有漏气；在术中要将扩张器置于远离锐器，以防止锐器刺破扩张器；在植入时操作要轻柔避免使用强拉硬拽；植入成功后要再次检查是否通畅（注入10-20ml的生理盐水）；注水期间防止生活中的锐器刺破扩张器。2.为防止扩张器的导管和扩张器连接有较大的成角而造成扩张器的不扩张，在手术时应设计好扩张器和注射壶的位置。前期的扩张器渗漏和不扩张器只能取出后再植入，如果是晚期注射壶渗漏，多因扩张器囊内压力过大所致，可减少注水量。后期由于注射导管的曲折多因扩张器囊的压迫，可在彩超引导下做做适当的调整，如调整后能继续扩张，则继续扩张皮瓣，如还是无法继续扩张，则应择期安排二期手术。

     扩张皮瓣血运障碍大多出现扩张晚期，少部分出现在早期。早期多由于一次注水剂量过大所致，晚期由于扩张囊内的液体压力和重力的关系，扩张皮瓣的下端外侧容易出现供血不足的现象。其共同的临床表现为扩张皮瓣处发亮，发薄，指压反应差。早期出现这种并发症时抽出部分扩张液即可。晚期出现除抽出部分扩张液外，还要适当延长注液间期，每次的注液量也要适当减少。其预防是要把握注水过程的少量多次，持续扩张的原则。每次注水过程中要观察扩张皮瓣的指压反应情况，当出现扩张皮瓣颜色苍白，无充血反应时应回抽部分扩张液，以防止出现扩张皮瓣的血运障碍。

     扩张皮瓣妊娠纹多出现扩张中晚期，由于扩张速度过快，造成扩张皮肤的胶原纤维的断裂而形成的类似妊娠纹条纹状的皮损，而影响后期的修复效果。其主要预防方法是：1、扩张中晚期是要把握注水量，不可过急，到晚期扩张皮肤的非常的紧绷，这时注水的量比早期的量还要少。2、当放的扩张器比较大时可以在扩张的皮瓣上提前用一些防止妊娠纹生成的药物，可减少妊娠纹的产生。

     这是二期手术常见的并发症。其原因主要有：1.扩张的皮瓣皮量不够强拉缝合；2.设计的皮瓣的长宽和血运不合理。3.术中切除过多的包膜损伤了皮瓣的血管。其预防主要有：1.切除的病变面积要根据扩张皮瓣皮量的大小而定。2.设计皮瓣的时候应尽量顺应血管供应情况。3.切除扩张囊周围的纤维膜不可切除过多，应注意深度，以减少对皮瓣的血管的损伤。

     由于皮肤扩张刺激皮肤组织的成纤维细胞增多，而造成皮肤的收缩能力增强，所以取出扩张器后扩张的皮瓣面积会缩小，且3个月后会有继续回缩的现象。防治方法：1、可在完成扩张后停7天后待扩张皮肤充分扩张充分后再行二期手术。2、在二期手术拆线后可用弹力绷带加压包扎半年也可有效的减少皮瓣的回缩。