CO2点阵激光联合糖皮质激素外用治疗面部浅表性瘢痕的临床疗效观察

CO₂点阵激光联合糖皮质激素外用治疗面部浅表性瘢痕的临床疗效观察

赵灿文，易阳艳，石晨龙，丁颖

（南昌大学第二附属医院整形美容科  江西 南昌 330006）

— 摘  要 —

方法  选取2016年1月-2017年1月我院整形美容科门诊就诊的明确诊断为面部浅表性瘢痕的60名患者，按就诊时间先后随机分为两组，即观察组和对照组，每组均为 30人。对照组采用单纯CO₂点阵激光进行治疗，观察组采用CO₂点阵激光联合外用醋酸曲安奈德进行治疗。依据温哥华瘢痕评分表，医师对比观察治疗前后瘢痕情况作出评分。

— 关 键 词 —

浅表性瘢痕；CO₂点阵激光；曲安奈德；疗效观察

      浅表性瘢痕又称扁平瘢痕，主要是由于手术、外伤、烧烫伤、感染等原因引起，一般损伤表皮或真皮浅层，临床表现为皮肤粗糙，色素改变，局部稍有凸起，一般无功能障碍，是一种成熟性、稳定性均十分良好的瘢痕^[1]。因此有很多患者不会进行治疗。但是，有些浅表性瘢痕位于身体暴露的部位，比如面部、颈部，这样的话会影响患者的形象气质，使人产生自卑的心理。本研究使用10600nmCO₂点阵激光联合曲安奈德局部外用治疗面部浅表性瘢痕，观察记录疗效，为面部浅表性瘢痕的治疗探索一种新方法。

1 材料与方法

1.1 一般资料

      选取2016年1月-2017年1月于我院整形美容科门诊就诊的明确诊断为面部浅表性瘢痕的60名患者，按就诊时间先后随机分为两组，即观察组和对照组，每组均为 30人。观察组男性6人，女性24人，平均年龄（25.1±6.2），治疗前温哥华瘢痕评分平均（5.6±1.2），对照组男性8人，女性22人，平均年龄（24.9±5.9），治疗前温哥华瘢痕评分平均（5.8±1.1）。

1.1.1 入选标准

      病程超过半年，瘢痕处于稳定期，诊断为浅表性瘢痕的患者。

1.1.2 排除标准

     （1）明显的增生性瘢痕，瘢痕疙瘩，萎缩性瘢痕；（2）过去一年内接受过激光治疗者；（3）已知对利多卡因、糖皮质激素、激光等过敏者；（4）瘢痕部位外用过糖皮质激素、维甲酸和其它具有刺激性的外用制剂者；（5）瘢痕体质者，有家族性瘢痕疙瘩史者；(6)有基础疾病者，如糖尿病，甲亢，凝血功能异常，发热感染等；（7）对治疗期望过高者；（8）妊娠或者哺乳期妇女。

1.2 治疗方法

对照组采用单纯CO₂点阵激光进行治疗，具体操作步骤如下：擦去复方利多卡因乳膏，常规消毒局部皮肤，采用KL型二氧化碳激光治疗机（带光学图形扫描器）进行治疗，波长为10600nm，选择能量为 80-100mj，点阵覆盖率25%，程度1，间距1。根据瘢痕的外形选择扫描的图形。治疗时手具与治疗部位垂直，并按照从左至右从上之下的顺序使用点阵激光进行扫描。所有瘢痕组织扫描一次，治疗后予以无菌纱布冰块冷敷。

观察组采用CO₂点阵激光联合糖皮质激素进行治疗，具体的使用方法如下：点阵激光（如对照组）治疗后，在其瘢痕的表面涂抹醋酸曲安奈德注射液，浓度为10mg/ml。

1.3 临床疗效评价

       1、采用温哥华瘢痕量表法：从色泽、血管分布、厚度和柔软度4个方面进行客观评分，最高分15分，最低分0分，分数越高说明瘢痕越重，反之则轻。

       2、患者满意度评价，主观评价改善程度，显著有效：改善程度>75%,比较有效：改善程度50%~75%，有效：改善程度25%~50%，无效：改善程度<25%。

1.4 统计学处理

      所有数据采用SPSS17.0软件进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差表示，符合正态分布，组间的计量资料比较采用独立样本均数 t 检验，组内的计量资料比较采用配对样本均数 t  检验，计数资料采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

    治疗前对照组温哥华瘢痕评分（5.83±1.11），观察组温哥华瘢痕评分（5.60±1.22），两组治疗前温哥华瘢痕评分无统计学差异（P＞0.05），治疗后3个月，对照组温哥华瘢痕评分（4.26±1.17），观察组温哥华瘢痕评分（3.13±1.10），治疗后均有一定的改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组温哥华瘢痕评分治疗前后改善程度分别为（1.57±1.57）和（2.47±1.60） 两组差异有统计学意义（P＜0.05），观察组高于对照组。（见表1）

     患者主观疗效评价，对照组显著有效16例（53.3%），比较有效9例（30%），有效3例（10%），无效2例（6.7%），有效率93.3%；观察组显著显著有效18例（60%），比较有效7例（23.3%），有效5例（16.7%），无效0例（0），有效率100%。组间差异无统计学意义（P＞0.05）。（见表2）

3 讨 论

      和传统剥脱性激光、非剥脱性激光运用脉冲方式发射能量并诱导热能集中于靶组织从而使病变皮肤全面热损伤的原理相比较，点阵激光其作用机理是局灶性光热作用理论^[2]。水作为主要靶基团，不同波长具有不同的吸水系数，因此穿透皮肤深度各不相同，组织水吸收激光能量后形成多个柱形结构的微小热损伤区（microscopic treatment zones，MTZ）。这种热损伤可作用至真皮深层，启动机体修复，刺激弹力蛋白和胶原蛋白的产生，与此同时，每个热损伤区之间都有一定量的正常角质层细胞，这些有活性的细胞可以逐渐向受损区组织迁移爬行从而修复受损皮肤^[3]。

本研究中，我们使用的是10600nm超脉冲CO₂点阵激光，作用于瘢痕后可形成三维立体的微治疗区，其直径50~150μm，深度500~1000μm，10600 nm CO ₂点阵激光选择性蒸发含水组织，并导致局部坏死，作用强度取决于脉冲数量和脉冲的能量。一次治疗通常导致去上皮化，而再上皮化发生在7至10天后，新胶原蛋白生成和瘢痕重塑可能会持续数周。10600nm波长吸水系数低，穿透表皮能力强，治疗效果好，但副反应也更多，常见的不良反应包括红斑、水肿、瘀点、干燥症、鳞屑、浅表划痕、瘙痒和色素沉着变化，这与点阵激光的光热解有关。但一般症状较轻微，无需特殊干预，大部分可缓解。与普通剥脱性激光相比，不良反应小，误工期短，和非剥脱性激光比，治疗次数减少，疗效更明显，呈现出较好的应用前景^[4]。

      外用药物是治疗皮肤病的主要方法之一。然而，仅有 1%~5%的外用药能透皮吸收，这是由于皮肤本身的结构特点和角质层屏障决定的。有些药物治疗效果不理想就是因为它不能穿透皮肤或者穿透能力差，不能渗透到较深的靶位发挥药效。点阵激光辅助药物传输的主要原理就是点阵式光热作用：激光在皮肤上制造出一个个微小孔道，药物可以越过皮肤屏障通过人为制造出的孔道直接作用皮下深层^[5]。影响药物经皮传输的因素与孔道的密度和孔道的深度有关。Bachhav在猪皮上研究了点阵激光覆盖率和激光能量对利多卡因药物渗透累积效应的影响^[6]，结果发现，增加点阵覆盖率确实可以提高药物的渗透累积量，但存在“最小覆盖率”，此时药物的积累量达到最大，即使再增大激光覆盖率，累积量也不会继续增大。另外还发现点阵激光的能量越大，孔道越深，但在点阵覆盖率一定时，增大能量并不能提高药物的渗透累积量^[7]。因此，可以通过调节能量及密度等参数还能控制激光辅助药物传输的程度。尽量减少单一药物的用量，从而减少药物不良反应^[8]。另外，药物的相对分子质量也会影响其经皮传输，Haak等发现不同相对分子质量的药物在使用剥脱性点阵激光辅助给药时的渗透率均能有效提高，但大分子药物使用剥脱性点阵激光辅助给药效果更好^[9]。利用点阵激光辅助药物传输的这个特性，可以联合药物治疗许多皮肤病，如增生性瘢痕、神经性皮炎、甲癣等，还可以辅助治疗皮肤肿瘤、病毒感染性皮肤病等，甚至用于辅助疫苗经皮传输诱导产生抗体。

大量文献表明大部分医师治疗增生性瘢痕一般采用瘢痕内注射糖皮质激素的方法，而治疗浅表性瘢痕采用单纯点阵激光的方法，主要原因是浅表性瘢痕是较轻的一种瘢痕，瘢痕内注射难度大，药物剂量不好控制，不良反应明显。本研究中，我们采用点阵激光联合外用糖皮质激素的方法，结合治疗方法的优点，减少了激素和激光的治疗次数和使用量，从而减少了不良反应，并取得了较满意的效果（见图1）。

《中国医疗美容》

医者仁心，美丽的名义

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