无影灯下，中国整形美容协会海峡两岸分会会长 杨军教授 奋战33小时，28公斤巨大神经纤维瘤被成功切除
本文转自：上海第九人民医院
这是无影灯下十多名白衣战士奋战33小时，为患者切除枕、项、背部28公斤重（85×65CM）巨大神经纤维瘤，同时成功完成瘤体皮反取回植，险象环生、几经绝地最终赢得胜利的一场英勇战役；这是一位带瘤生活30多年68岁患者誓为涅槃重生选择绝地求生的勇敢之战。这是一台由信任、执着、坚韧、担当和永不轻言放弃的职业精神所激励支撑完成的重大手术。
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“4.1号对我是一个特别难忘的日子，对杨主任团队就是一场战斗。历时30多小时，十几个人，好几班麻醉医师、护士，轮番上台百多人次，在体力、智力、精力的极限挑战下，我不知道杨主任所面临的压力到底有多大，即使这种压力的十分之一，百分之一也会把我压趴下。术中无数次看到惊心动魄的时刻我都绝望。最终杨主任、刘菲老师、吕璘老师、顾钏老师、倪涛老师和进修的兄弟姐妹们共同努力坚持，一点点攻坚向前推进完成手术。谢谢你们让我上了一堂终身难忘的课。我会记住这个日子——401战斗日”。
——上海第九人民医院整复外科一名进修医生在微信工作群的一段留言。
“感谢沈书记，感谢医院党委对此次重大手术关心。目前已出ICU，老先生硬气。”“很好，值得好好宣传！”
——上海第九人民医院整复外科一支部书记、科副主任杨军主任医师向院党委书记沈国芳教授汇报这个重大手术情况的交流片语。
“如此巨大的肿瘤，这么长时间的手术，是对所有参与其中医护人员的考验，更是对术者体能和技术的挑战。杨老师团队艺高者胆大，对患者救死扶伤的执着，坚持用周全的治疗方案，凭借精湛的手术技巧，众志成城的协同精神攻克难关。很遗憾没有参与这个手术，隔海给优秀的团队点赞。” “反省：此次吉凶未卜。是我轻敌了，准备不足。感谢大家齐心拼搏！团队的经历是巨大的财富，很有幸和大家（群里所有人）一起成长。
——杨军和青岛八医一位胡医生在微信工作群中的对话。
患者唐先生现年68岁，安徽人，种种原因致其未及时手术，带瘤生活了30多年。一年多前，瘤体破裂，大量出血，在当地医院紧急救治，输血2000ML，勉强逃过一劫。但是瘤体还在生长增大，不仅造成生活极大不便，心理压力也越来越大。
唐先生和家人下定决心一定要寻求手术去除背上这个巨瘤。但是，瘤体实在过于巨大，手术各个环节均存在不可预测的巨大风险，辗转多地就医，渴求手术始终无果。
2018年11月8日，唐先生和家属慕名来到上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科杨军主任医师门诊处就诊。
病家四处求医的艰辛、几近绝望的沉重心情，以及患者和家属坚决的手术意愿，加之“职责之重重于泰山”的使命担当，最终促使杨主任“明知山有虎，偏往虎山行”，答应尽己所能、倾团队之力为唐先生手术。
这类手术最先要解决备血问题。杨主任答应，待联系医院输血科为其申请准备到足够手术用血后即通知他前来住院手术。历时数月，医院输血科备足了手术用血，唐先生也很快接到2019年3月21日入院的通知。
为保障手术顺利进行，由整复外科杨军主任医师团队和医院输血科、麻醉科、呼吸内科、心脏外科、影像科、骨科、ICU重症监护室等多学科专家组成的MDT联合诊疗小组，手术前后进行了多次病例讨论和会诊，整个手术方案也几经修改并完善，力争考虑每个细节、每个可能。
输血科副主任徐恒仕术前再次会诊评估手术用血量及备血量，并制定周密输血方案；麻醉科、呼吸内科为患者心肺功能及手术耐受性进行评估；心脏外科排查三尖瓣返流手术耐受性，并进行相应术前准备；医院医务处、手术室在手术器械及人员配置上给予全力支持和配合……
各方准备就绪，手术定于2019年4月1日进行。
考虑到手术时间长，术中情况复杂，杨军团队和麻醉科团队在术前再次进行详细明确的分工及全程周密的排班。
肿瘤切除由杨军、刘菲、顾钏交替上台，瘤体皮反取植皮及患者全身情况监控由倪涛、顾钏医生负责；
麻醉团队由徐辉主任医师、金善良副主任医师及蒋珏、罗伟、水恒兵等医生以及手术室护士长陈飞、护士汪倩倩等医护组成，并明确三班次交替，负责手术麻醉、配合抢救、全程护理。
杨主任介绍，该瘤体内血窦丰富，并已侵犯患者肩、颈、背部肌肉，与肺尖、颈肩部大血管、脊柱粘连，术中大量出血不可避免。为尽可能减少术中出血，手术采用了由正常组织分离瘤体，稳步推进、全面控制创面出血的方案。
手术进行至背部中线部位，可见肿瘤深入脊柱，与肌肉浸润生长，不能分清明确的层次，数根粗大的滋养血管通向深部组织，每一次分离都必须万分小心，每一根血管都必须结扎，充分止血。肿瘤分离至双侧肩胛部位，可见瘤体穿透斜方肌，而锁骨下方就是肺尖，内侧可触及颈外动脉搏动。
随着手术不断深入，创面越来越大，失血量也越来越多，手术进行到28小时，患者血压出现下降，药物维持在70/50mmHg，而此时手术正行至关键部位——瘤体自上下边缘均分离至颈部中线位置，剩下约20cm尚未与基底分离。而剩下的这20cm组织内，血窦异常丰富，破裂一个就意味着至少出血200ml，如果一次结扎稍有耗时，患者随时面临生命危险。
“同心协力，其利断金！”危急关头，团队快速统一意见，手术继续推进；无影灯下，杨军迅速找到手术平面，助手钳夹血管、压迫止血，麻醉、输血各就各位默契配合。15分钟！一鼓作气、一气呵成！与基底相连的最后20厘米瘤体被彻底切下。患者血压一度降至40/28mmHg。
杨军带领5名医生一起上台，用最快的速度将皮片移植覆盖创面
瘤体取下后，通过正压输血和创面压迫止血，血压逐渐回升至70/50mmHg。随后，创面充分止血，残余血管断端结扎，同时创面修复组医师迅速冲洗瘤体后进行反取皮，为缩短手术时间，杨军带领5名医生一起上台，用最快的速度将皮片移植覆盖创面。
整个手术历时33小时，输血15000ml，期间十多名医护轮番投入大抢救数十次。
由于手术时间长、术中出血量大，术后血小板一度只有17×10∧9/L（正常值为100～300×10∧9/L），并伴水电解质紊乱。
患者进入ICU重症监护室，ICU主任秦宗和对患者术后情况进行了全面评估，制定了周密的复苏、监护方案。
患者苏醒后意识清楚，但是长时间插管出现了肺水肿和右上肺不张，通过呼吸机辅助呼吸，术后第4天拔管恢复自主呼吸，第5天进食，第6天唐先生安返病房，目前已能自主活动。
“大厦之成，非一木之材，大海之阔，非一流之归。”上海九院整复外科杨军团队自２０１５年以来，已成功完成巨大神经纤维瘤切除重特大手术７例（０死亡），形成了较为稳定的ＭＤＴ治疗模式，并逐渐培养出一支技术、能力、意志、品质过硬的人才梯队。
