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中国整形美容协会医疗救助与修复基金救助申请表

2016-04-07    来源:

  中国整形美容协会医疗救助与修复基金救助申请表

  

  申请人户口所在:         省(直辖市、自治区)          县(县级市)          乡(镇)

  申请人姓名

  

  性 别

  

  年龄

  

  月收入

  

  居住地址

  

  所属居委会

  (社区)

  





  联系电话

  

  身份证号码

  





  接受社会救 助

  情况

  







    家庭成员简况

  姓  名

  称 谓

  工作或学习单位

  月收入(元)




  

  

  

  





  

  

  

  





  

  

  

  





  

  

  

  





  

  

  

  





  个人病情说明:








  申请医疗救助与修复理由:








  本人声明:以上内容全部属实。

  申请人签字:

  中国整形美容协会医疗救助与修复基金管理委员会

  审核意见:

  





  填表日期:           年    月    日

                                    

  

  所需提交材料:

  1、 申请人身份证复印件(正反面)。

  2、 申请人可附上相关医院检查资料。

  3、 若有各项证明材料如:低保证、失业证、残疾证等,请附上复印件。

  4、 求助者近期照片,尤其是病灶部位照片。

  5、 家庭贫困证明并由政府部门盖章。

  

  请申请人将以上五份材料与申请表一起邮寄或传真至:

  中国整形美容协会医疗救助与修复基金管理委员会办公室 收

  地址:北京市朝阳区朝外大街227号中国整形美容协会,邮编:100020

  电话: 010-50981215 ,18510583316

  传真: 010-50981215 

  本表可在:www.capa.org.cn下载专区下载



中国整形美容协会医疗救助与修复基金管理委员会救助申请表.doc





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